Пропонуємо вашій увазі цікавий науковий матеріал, що розвінчує 2 найважливіших міфи про наркотичну залежність. Автор – Брюс К. Олександр, факультет психології, Університет Саймона Фрейзера (Бернабі, Британська Колумбія, V5A 1S6)
Дуже часто український уряд безапеляційно приймає досвід і ствердження більш розвинених країн, наприклад, США і Канади. Даний матеріал наочно демонструє, що і в цих державах важливі політичні рішення можуть будуватися на основі міфів. Тому спеціально для вас ми зробили переклад даної роботи. Якщо ж ви хочете прочитати англомовний оригінал статті, пройдіть за посиланням: https://sencanada.ca/content/sen/committee/371/ille/presentation/alexender-e.htm
Текст статті:
Більшість канадців вважають, що деякі наркотики викликають катастрофічну залежність у людей, які їх вживають. Ця загальноприйнята думка відображена в таких знайомих фразах, як “крек миттєво викликає звикання” або “героїн настільки хороший, що навіть раз не пробуйте його вживати”. Це саме можна зустріти у фаховій літературі, де деякі наркотики зазвичай описуються як “викликають звикання”, “виробляють залежність” або “формують згубну звичку”. Віра в те, що наркотики можуть викликати залежність, формувала наркополітику понад століття.
При цьому єдиними фактичними доказами віри в наркотичну залежність є:
1) Свідоцтва деяких наркоманів, які вважають, що під впливом наркотиків вони “втратили контроль”;
2) Деякі високотехнологічні дослідження на лабораторних тваринах.
Ці свідчення були прикрашені в новинних ЗМІ до такої міри, що віра в наркотичну залежність набула статусу очевидної істини, що не вимагає подальших досліджень і доказів. Однак розповсюджене визнання цього переконання є найкращою демонстрацією сили впливу повторення одного і того ж багато разів, а не впливу емпіричних досліджень. Оскільки велика частина емпіричних досліджень суперечить цьому переконанню.
Віра в наркотичну залежність також має глибокі культурні корені, оскільки саме фармакологічна версія віри в “демонічне оволодіння” протягом століть входила в західну культуру.
Це більше, ніж просто академічне питання. Політичні рішення, що приймаються в Канаді, часто стримуються сильною вірою людей в наркотичну залежність. Драконівські закони, винесення вироків і навіть поліцейське насильство виправдовуються необхідністю всіма способами тримати наркотики подалі від підлітків. Крім того, практично неможливо експериментувати з вживанням героїну або кокаїну наркоманами в медичних цілях і умовах, побоюючись, що в результаті з’являться люди, які займаються цим професійно. У свою чергу це може негативно вплинути на сприйняття працівників медицини.
Введення підтримуючої терапії метадоном у більшості районів Канади відкладалося протягом багатьох років. Основна причина – аргумент про те, що, оскільки метадон фармакологічно схожий з героїном, витік метадону від наркоманів до сусідів призведе до нового вибуху залежності (Олександр, 1990, глава 8). Ніяка форма легалізації наркотиків не може бути можливою, коли наркотики викликають в суспільній свідомості страх, подібний до того, як це робили демони в стародавні часи.
У цій статті коротко розглядаються емпіричні свідоцтва, які оточують віру в те, що героїн і кокаїн викликають залежність. У ній не оцінюється можливість того, що наркотики, крім героїну або кокаїну, викликають залежність, хоча це твердження було зроблене по відношенню до багатьох інших, починаючи з алкоголю в 19 столітті і марихуани в 1920-х роках. Однак в даний час вважається, що героїн і кокаїн найбільш сильно викликають наркотичну залежність. Якщо вже вони не викликають звикання, то, швидше за все, жоден наркотик цього не робить. Якщо міф про наркотичну залежність можна розвінчати, то канадська наркополітика може бути сформована на іншій основі, з меншою кількістю обмежень.
Наркотична залежність – міф, який роздмухав полум’я “Війни з наркотиками”. Тепер, коли ця “Війна” дискредитована, ми можемо відкинути її міфи (разом з її дисфункціональною політикою), щоб спрямувати наші сили на реальне вивчення жахливих проблем, для вирішення яких раніше призначалася “Війна з наркотиками”. Є багато інших шкідливих міфів, крім міфу про залежність, викликану наркотиками (Alexander, 1990), але даний текст описує тільки цей.
Структура аргументації
Ключовим елементом цього тексту є огляд емпіричних даних. Деякі дані взяті з моїх тридцятирічних досліджень залежності в Ванкувері. Але більшість з них я почерпнув з публікацій інших професійних дослідників в області епідеміології, психофармакології, нейробіології, психотерапії та історії. Багато з опублікованих статей і книг, що використовують цю ж літературу для руйнування міфу про наркотичну залежність на емпіричних підставах, також доступні, наприклад, Trebach (1982; 1993); Szasz (1985); Erickson & Alexander (1989); Alexander (1990; 1994), Davies (1992); Morgan & Zimmer (1997a, b); Peele & DeGrandpre (1998).
Аналіз великої і складної літератури, що відноситься до цієї теми, стає простіше, якщо загальне переконання, що героїн і кокаїн викликають залежність, вирішується на основі двох більш конкретних стверджень і кожне з них оцінюється окремо. Ці два ствердження:
Ствердження 1: “Всі або більшість людей, що вживають героїн або кокаїн в кількості, що перевищує певну мінімальну дозу, стають наркоманами.”
Ствердження 2: “Незалежно від того, яке співвідношення споживачів героїну і кокаїну стають залежними, їх залежність викликана впливом цього наркотику.”
Ці два ствердження рідко вказуються в явному вигляді. Зазвичай вони або передбачаються, або викладаються розпливчасто, або об’єднуються. Однак, кожен професор, який викладає курс з наркології, знає, що більшість студентів твердо вірять в них на початку семестру. Більш того, уважний читач може помітити ці два ствердження в популярній і фаховій літературі по наркоманії, починаючи з 19 століття і до теперішнього часу. Наведемо лише один приклад:
“Як і у випадку з будь-яким іншим мірилом здоров’я, відповідальність за хімічну залежність лежить на континуумі, і ніхто з нас не є повністю невразливим … Залежність виникає, коли людина якимось чином перевищує свій невидимий і невідомий пороговий рівень на континуумі уразливості і викликає певну біохімічну реакцію в мозку через неодноразове вживання наркотиків. (Washton, 1989, p. 57) “
Обидва ствердження доводять, що ця коротка цитата видатного американського дослідника ретельно вивчена. Уештон стверджує, що всі люди стають залежними від кокаїну, якщо перевищують певний пороговий рівень споживання ( “Ствердження 1”), а коли залежність все ж виникне, це станеться через фармакологічні ефекти впливу препарату ( “Ствердження 2”).
Ці два ствердження мають фундаментальне значення для віри в наркотичну залежність. Якщо одне з цих стверджень можна перевірити, то воно буде служити потужним підсиленням для загального переконання. Однак, якщо жодне з них не може бути перевірено, загальне переконання втратить той блиск емпіричної підтримки, який воно могло б мати.
Окремо розглядаючи кожне ствердження стосовно до героїну і кокаїну, я покажу, що існуючі докази остаточно спростовують перше і не можуть ні довести, ні спростувати друге. Таким чином, широко поширене і щире переконання, що героїн і кокаїн викликають залежність, має дещо інше, ніж емпіричну основу. У даному баченні також обговорюються деякі інші можливі підстави для підтримки цього переконання. У своєму усному виступі перед сенаторами я обговорю альтернативні пояснення поширення залежності, більш правдоподібні в світлі історії (Alexander, 2000).
Розгляд доказів по “Ствердження 1”:
Зараз перше ствердження зазвичай висловлюється менш рішуче, ніж в минулому, коли заяви про «миттєву залежність» часто висувалися щодо героїну і кокаїну, а раніше – у відношенні до алкоголю, марихуани та багатьох інших наркотиків. Більш обережні сучасні ствердження свідчать, що залежність виникає тільки після декількох випадків контакту з наркотиком, хоча мінімальна кількість, необхідна для виникнення залежності, залишається не вказаною. Також іноді додається, що деякі зовнішні фактори припиняють розвиток залежності до того, як буде подолано поріг.
Наприклад, в статті журналу Science, підтверджуючи віру в те, що “кокаїн викликає нейрофізіологічної залежність”, визнається, що не всі, хто експериментує з кокаїном, стають наркоманами. Вона пояснює цей факт тим, що ті, хто не стають наркоманами:
1) не мають нормальної ейфорічної реакції на кокаїн;
2) не можуть знайти джерело або дозволити собі кокаїн через його високу ціну;
3) самі помічають, що вони швидко звикають і “здатні припинити вживання” (Gawin 1991 року, p. 1580-1581).
Таким чином, ця обережна форма “Свердження 1” могла б передбачити, що повторне вживання кокаїну викликає залежність у фізіологічно нормальної людини, за винятком випадків, коли людина не змогла дістати наркотик або перестала вживати його зі страху перед залежністю. А продовження вживання неминуче призведе до виникнення залежності. Хоча заява Гавіна більш обережна, ніж попередня риторика, вона зберігає суть “Ствердження 1”.
Героїн.
Тестування “Ствердження 1” логічно просте. Воно передбачає, що коли люди в достатній мірі будуть схильні до впливу наркотиків, всі вони стануть наркоманами. Звичайно, деякі люди дійсно стають сильно залежними після декількох прийомів героїну і кокаїну. Однак контрольовані спостереження суперечать як сильній, так і обережній формі “Ствердження 1” на героїн, морфін або будь-які інші опіатні наркотики. Переважна більшість людей, які багато разів піддавалися впливу цих наркотиків, не стають наркоманами.
Клінічні дослідження.
Незважаючи на традиційну зворотню точку зору, введення великих доз героїну і інших опіатних наркотиків протягом тривалого часу медичним пацієнтам не викликає залежності. Звичайно, було багато повідомлень від лікарів про випадки 19 століття. В них стверджувалося, що нормальні пацієнти ставали залежними через надмірне прописування героїну та інших опіатів, але систематичні історичні дослідження викликали сумніви щодо цих випадків.
Протягом 19-го століття вживання опіатів в США і Англії було набагато більшим, ніж зараз. Воно відбувалося за допомогою запропонованих лікарями ін’єкцій і всюдисущих патентних ліків, які використовувалися як тонізуючі засоби і для розваг. При цьому поширеність залежності не досягала 1% від усього населення і навіть знизилася в кінці століття, ще до того, як були прийняті обмежувальні закони (Brecher, 1972; Ledain, 1973; Courtwright, 1982).
З початку 20-го століття і по наш час у Великобританії героїн широко використовувався як ліки від кашлю, проносу, хронічного болю. Наприклад, в 1972 році британські лікарі прописали пацієнтам 29 кілограмів героїну – це мільйони доз для пацієнтів. Більша частина цього героїну продавалася у вигляді сиропу від кашлю, який був легко доступний.
Ретельне вивчення британської статистики по ятрогенній залежності десять років по тому показало, що “існує віртуальна відсутність наркоманів, створена цією своєрідною медичною практикою” (Trebach, 1982: стр. 83). Героїн залишається основним наркотиком в британській медичній практиці поряд з морфіном та іншими опіатами. Страхи залежності серед британських лікарів мінімальні (Білий, Хоскін, Хенкс, і Блісс, 1991).
20 років тому американська дослідницька група почала експериментувати з канадським винаходом – прикроватною машиною для знеболювання, запрограмованою на доставку 1 мг морфіну внутрішньовенно пацієнтам, які натиснули кнопку. Машина обмежувала введення до одного кожні шість хвилин. В одному ранньому дослідженні 50 пацієнтів тримали в такому режимі до 6 днів. Люди самі вводили собі дозування набагато менші, ніж дозволяє максимальне дозування апарату. Замість того, щоб збільшувати дози у міру того, як пацієнти продовжували режим лікування, вони поступово знижувалися (Bennett та ін., 1982).
З самого початку цей маленький апарат, тепер відомий як “контрольована пацієнтом аналгезія” або “PCA machine”, став широко використовуватися в лікарнях. Незважаючи на побоювання багатьох лікарняних працівників, які вірили, що апарат викличе залежність у багатьох пацієнтів, ятрогенна залежність була надзвичайно рідкісною, навіть серед тих пацієнтів, яким дозволялися більші дози протягом декількох днів (Schug, Merry and Acland, 1991). Єдині пацієнти, які вважаються непридатними для РСА, – це ті, у яких супутні захворювання можуть бути посилені анальгетиками, а в деяких установах – пацієнти, у яких в минулому вже була залежність від наркотиків чи алкоголю.
Епідеміологічні дослідження.
Клінічні дослідження не підтверджують “Ствердження 1” в силу специфічного стану медичних пацієнтів і нестандартних обставин в лікарнях. (Lindesmith, 1968). Якби це було не так, то можна було б очікувати підтверджуючих доказів “Ствердження 1” від систематичних опитувань споживачів героїну, які не є медичними пацієнтами. У ряді ретельних досліджень описані випадкові або звичайні споживачі героїну, які не стали наркоманами, незважаючи на роки вживання (Blackwell, 1982; Zinberg, 1984).
Тут важливо розглянути значення терміна “залежність”. Згідно дослідженням Блеквелла і Зінберг, деякі (не всі) з тих, хто регулярно і безпроблемно вживає героїн, не були наркозалежними. Вони не відчували, що втратили контроль, героінова звичка не псувала їм життя, вони не крали заради наркотиків, не ставали правопорушниками. Тому за загальноприйнятими в світі визначеннями “залежності” і еквівалентними термінам ці люди не були залежними (наприклад, див. визначення в Jaffe (1990) або в самому останньому “Керівництві по діагностиці і статистиці” Американської психіатричної асоціації).
Якщо термін “залежність” застосовується до простого періодичного вживання або невинного регулярного вживання, то цей термін стає банальним – більшість людей регулярно і цілеспрямовано використовують речі, які несуть в собі потенційний ризик небезпечних “побічних ефектів”: автомобілі, лижі, комп’ютери, протизаплідні таблетки…
Нерегулярні споживачі, описані Зінберг, як і ті, хто вживає речовини регулярно, не більше схильні до ескалації вживання, ніж до його зниження. Зінберг вивчав групу “контрольованих споживачів” опіатів через 12-24 місяці після першого інтерв’ю. Він провів повторні інтерв’ю у 60% початкової групи. З них 49% вживали наркотики так само, як і під час першого інтерв’ю. 27% “скоротили споживання до рівня нижче необхідного для того, щоб вважатися контрольованими споживачами”. 13% приймали більше опіатів, ніж під час першого інтерв’ю (Zinberg, 1984: 71). Немає сумнівів, що деякі постійні споживачі героїну та інших опіатів доводять своє вживання до справжньої залежності, але частота цього набагато менше, ніж передбачає “Ствердження 1”.
Кокаїн.
У випадку з кокаїном, як і з героїном, докази незмінно виступають як проти сильної, так і проти обережною форми “Ствердження 1”. У разі кокаїну є менше клінічних досліджень, так як кокаїн має менше застосування в сучасній медицині, але є більше епідеміологічних досліджень завдяки великому сплеску споживання кокаїну “для відпочинку” в Північній Америці у 1980-х роках.
Спочатку я скажу про кокаїн в цілому, а на закінчення розповім про його окремий різновид – “крек”.
Сучасні клінічні дослідження.
Кокаїн застосовується в медичній практиці США і Канади переважно як місцевий анестетик, хоча в сучасній медичній літературі також описані й інші способи його використання. Хоча повідомлення по ятрогенній залежності від кокаїну були поширені в 19 столітті і на початку 20 століття (Erickson, Adlaf, Murray, and Smart, 1987), жодне з сучасних клінічних повідомлень не дало ніяких ознак ятрогенної залежності.
Ймовірно, найбільш поширеним сучасним методом медичного застосування кокаїну є місцеве знеболення в носовій хірургії (Haddad, 1983; Moore et al., 1986; Gordon, 1987). Носові хірурги наносять кокаїн точно на ту ж область слизової оболонки носа, що і ті, хто його нюхають. Хоча за підручником максимальні дози становлять близько 200 мг гідрохлориду кокаїну, дози, які фактично використовувалися в носовій хірургії (Johns & Henderson, 1977), такі самі або вищі, ніж дози, які фактично приймали канадські споживачі наркотиків (Erickson і ін., 1987). Більш того, пікові рівні кокаїну в крові після медичних доз можна порівняти з тими, які були виявлені після введення доз, які призводять до “високого” рівня у досвідчених споживачів (Javaid і ін., 1978).
Усі анестетики небезпечні, тому пацієнти, які отримують кокаїн таким чином, ретельно відстежуються на предмет побічних ефектів. Рівень побічних ефектів вигідно відрізняється від інших анестетиків – це є однією з причин того, що кокаїн є анестетиком, який вибирають багато лікарів. Досвід пластичних хірургів виявив 5 смертельних і 34 важких реакції з 108 032 випадків застосування кокаїну в медицині (Фена і Манкусо-Унгаро, 1976 г.). При цьому не було зафіксовано жодного випадку ятрогенної залежності.
Кокаїн також є цінним засобом для лікування людей похилого віку, які страждають на хронічний ревматоїдний артрит. У 1970-х роках невелика група каліфорнійських лікарів повідомила про хороші успіхи в полегшенні болю і депресії від цього захворювання за допомогою “Естеріна” (Esterene). Даний препарат є кокаїном, спеціально приготованим для застосування в носовій порожнині. У цьому виді кокаїн повільно вивільняється в кровотік. Хворі артритом легше відновлювали сили і показали деяке зниження запалення. У найбільш успішних випадках прикутим до ліжка пацієнтам іноді вдавалося відновити нормальну діяльність, від якої вони відійшли багато років тому. Кожен з двохсот і більше пацієнтів застосовував препарат тільки за призначенням, не дивлячись на те, що відчував від нього легку ейфорію (див. “Новини артриту сьогодні”, 1980 г.). Рональд Зігель (1989, с. 308-312), який розглядав вплив препарату на всіх пацієнтів, повідомив, що препарат “Естерін” володіє тим же ефектом, що і жувальні листя коки.
Коли історія “Естеріну” потрапила в газети, уряд закрив цю каліфорнійську клініку і наклав дисциплінарне стягнення на лікарів, що виписували препарат, не дослідивши ефективність. Крім того, хворі на ревматоїдний артрит почали самостійно експериментувати з вуличним кокаїном поза медичною установою, через те, що її закрили. У районі Лос-Анджелеса Зігель (1989) зміг виявити близько 175 нелегальних користувачів, хворих на артрит:
“Дивно, але більшість з них не відчували проблем. Вони повідомляли про надаючий силу ефект, боротьбу зі швидким стомленням, а також про придушення хронічного болю і дискомфорту. Але їм не вдалося відчути швидку та підсилювану ейфорію, яка надає кокаїну аддиктивний потенціал. На відміну від регулярних споживачів гідрохлориду кокаїну, які багаторазово приймали дозу протягом дня, люди, що нюхали “freebase” кокаїн, брали наркотик рідко і не проявляли ознак залежності. У деяких з них були фінансові або юридичні проблеми, пов’язані з вживанням. У деяких також спостерігалася втрата апетиту або сну. Однак їх здатність підтримувати добову дозу до 1 000 міліграмів без сильних дисфункцій, дозволяє припустити, що безпечне вживання можливо навіть в немедичних умовах (стор. 310-311).”
Епідеміологічні дослідження.
Численні дослідження, проведені в США і Канаді, свідчать про те, що пік споживання кокаїну припав на 1980-і роки і досяг рівня, що не спостерігався з початку XX століття. Однак, незважаючи на широку доступність і помірні ціни, більшість північноамериканців ніколи не вживали кокаїн. З тих, хто вживав, більшість вживали його тільки один або кілька разів. А з тих, хто став більш регулярним споживачем, більшість не ставали наркоманами.
Левова частка з тих, чия залежність стала досить серйозною і вимагала лікування, мали проблеми і були в різній мірі нещасними ще до того, як вони вперше вжили кокаїн. Це наводить на думку про те, що у їх залежності були інші причини, крім простого контакту з наркотиком. Ці факти були отримані в результаті польових досліджень, проведених в різних країнах.
Американське національне обстеження, яке проводять щорічно з 1975 року, включає в себе випадкову вибірку за двома групами: старшокласники і випускники середніх шкіл у віці до 32 років. Наприклад, в 1990 році:
– 8,6% старшокласників повідомили, що вживали кокаїн (крім “крека”) в якийсь період свого життя;
– 1,7% повідомили, що в місяць проведення інтерв’ю вживали кокаїн один або кілька разів;
– 0,1% сказали, що в місяць проведення опитування вживали кокаїн близько 20 днів.
Таким чином, як спростування “Ствердження 1”, менше 1-го студента з 80-ти, які зізналися у вживанні кокаїну, можуть називатися наркозалежними, якщо вважається, що наркоманія вимагає вживання принаймні 20 днів на місяць (Johnston, O’Malley, і Bachman, 1991). Дані, наведені нижче, вказують на те, що лише частина осіб, які регулярно вживають кокаїн, можуть вважатися залежними якщо враховується розгорнуте визначення цього терміна.
Імовірність того, що споживач кокаїну стане наркоманом ще нижче серед випускників середніх шкіл. У цій групі:
– 41% повідомили, що вживали кокаїн в якийсь період свого життя;
– 3% повідомили про вживання кокаїну принаймні один раз (в місяць проведення інтерв’ю);
– менше 0,1% повідомили про вживання кокаїну близько 20-ти днів (в місяць проведення інтерв’ю).
Таким чином, менше одного студента з 400, який повідомив про вживання кокаїну, можна вважати наркоманом в даний час (Johnston, O’Malley, and Bachman, 1991).
Інші американські дослідження дали аналогічні результати і виявили деякі інші закономірності. Кендл, Мерфі і Карус (1985) випадковим чином відібрали групу людей у віці приблизно 25 років в штаті Нью-Йорк. З 30% цієї групи, які коли-небудь вживали кокаїн:
– близько 60% вживали його менше 10 разів за все своє життя;
– 31% – 10-99 разів;
– 6% – 100-999 раз;
– близько 3% – 1000 і більше разів.
Приблизно 2% респондентів в той чи інший період часу щодня вживали кокаїн, але тільки близько 4/10 частини від 1% продовжували вживати його в рік проведення дослідження (на основі перерахунку даних Канделя, Мерфі і Каруса, 1985: 80-1).
Якщо вживання кокаїну 10-99 разів є розумним мінімумом, необхідним для виникнення залежності на підставі “Ствердження 1”, і якщо ми приймаємо щоденне вживання в якийсь момент часу життя людини як розумний мінімум, якого можна було б очікувати від наркомана, то можна сказати, що не більше 1-го з 15 респондентів, які вживали кокаїн в кількості, достатній для виникнення залежності по обережній формі пункту 1, могли коли-небудь бути наркоманами, і не більше 1-го з 77 могли бути наркоманами на момент проведення опитування.
Деякі американські дослідження в більшій мірі підтверджують “Ствердження 1”. Але, як правило, вони грунтуються на людях, що перебувають на лікуванні або на ненауковому визначенні залежності. Наприклад, Кілбі, Бреслау і Андрескі (1992) виявили, що 124 з 1007 осіб, що належать в основному до середнього класу в столичному окрузі Детройт, вживали кокаїн більше 5 раз.
З цих 124 чоловік майже 10% підходили під визначення кокаїнової залежності в якийсь момент часу (протягом року інтерв’ю). Таким чином, майже кожна десята людина, що вживала кокаїн до 5 разів, була названа кокаїнозалежною в якийсь момент часу (в рік проведення інтерв’ю). Ці дані підтверджують слабке “Ствердження 1”.
Різниця між цими результатами і показаннями інших американських досліджень, які передбачають набагато нижчий рівень залежності, ймовірно, полягає у всеохоплюючому визначенні “залежності”, яке використовував Кілбі і ін. В їх діагностичному керівництві – DSM-III-R (Американська психіатрична асоціація, 1987 р .) – йдеться про те, що людина залежить від наркотика, якщо вона відповідає 3-м будь-яким критеріям з 9-ти.
Така гнучкість дозволяє діагностувати залежність не тільки у людей, які повністю залежні в традиційному сенсі цього слова, а й у людей, які не вважаються залежними. Про це прямо сказано в керівництві DSM-III-R, оскільки в ньому описується одна з форм залежності (“легка залежність”), коли “симптоми можуть призвести не більш ніж до легких порушень у професійній діяльності, у звичайній соціальній діяльності, у відносинах з іншими людьми “(с. 168).
Цей вид залежності не є наркозалежністю в звичайному сенсі слова – якщо тільки ми не хочемо сказати, що люди “стали залежними” від усіх видів діяльності, які злегка заважають їх професійній роботі або соціального життя. Не те щоб легка залежність від кокаїну не має великого значення. Вона викликає деякі проблеми, але, крім ризику арешту за звинуваченням у вживанні наркотиків, вони не більше, ніж ті, які пов’язані з регулярним переїданням або надмірним переглядом телевізора. Наркозалежність, в її науковому розумінні, є набагато більш серйозною проблемою, ніж ця.
Дослідження в Канаді, як правило, набагато менш обширні, ніж американські, але результати аналогічні. У дослідженнях з Онтаріо представлені точні дані про тенденції, які зачіпають доросле населення Канади. Частка жителів Онтаріо, які повідомили про те, що вони коли-небудь вживали кокаїн, майже подвоїлася з 3,3 до 6,1% всього населення (в період з 1984 по 1987 рік). У наступний період ця частка залишалася відносно стабільною або скоротилася. З тих, хто коли-небудь вживав кокаїн, 95% повідомили про вживання кокаїну менш ніж один раз на місяць в 1987 р (Smart and Adlaf, 1988; 1992).
Дослідження, проведене Координаційним підрозділом правоохоронних органів (1987 рік) в Британській Колумбії, виявило більш високі показники експериментального вживання кокаїну в Британській Колумбії, ніж в Онтаріо, але знову показало, що більшість осіб, що вживають кокаїн, не стають його частими споживачами. З випадкової вибірки респондентів зі всієї провінції 11,2% повідомили, що хоча б раз у житті вживали кокаїн. З них:
– 56% вживали його менше 10 раз в житті;
– 36% – 10-99 разів;
– 8% – 100 і більше разів. (Ці дані перераховані з початкової доповіді і порівнювані з даними, представленими вище).
Найвищий показник споживання кокаїну серед будь-якої окремої канадської субпопуляції, що не знаходиться на лікуванні, був отриманий в результаті моїх власних досліджень в Університеті Саймона Фрейзера в Британській Колумбії. Там мої студенти-інтерв’юери знайшли час, щоб в умовах впевненості і безпеки опитати кожного суб’єкта про те, як вони вживають наркотики, а також про те, як часто вони вживають наркотики.
З 107 опитаних студентів 40,2% повідомили, що вживали кокаїн в той чи інший період життя. Однак тільки 4 з них вживали кокаїн протягом попередніх 30 днів, і жоден з них не вживав його щодня протягом цього періоду. Один учень повідомив, що в минулому регулярно вживав кокаїн, але вже не вживає. Жоден учень не повідомив про те, що він або вона пристрастилася до кокаїну, хоча повідомлення про пристрасть до інших наркотиків не були чимось незвичайним (Олександр, 1985). Ці дані суперечать “Ствердженню 1”, в якому говориться, що будь-який вплив кокаїну призводить до важкої залежності.
Опитування американського і канадського населення в сукупності показують, що менше 10% простих споживачів кокаїну, вживали його близько 100 разів. При цьому практично всі наркомани використовували його понад 100 разів.
Є кілька досліджень споживачів кокаїну в різних країнах, які були виявлені за допомогою рекламних та / або особистих мереж. Оскільки ці респонденти є добровольцями, вони не представляють усіх споживачів кокаїну. Проте, вони надають детальну інформацію про:
– більш важких споживачів, які не перебувають на лікуванні;
– групу споживачів кокаїну, які з’являються лише зрідка в ході випадкових опитувань і ніколи не з’являються в дослідженнях залежних від лікування.
Ці дослідження показують, що в розріз з “Ствердженням 1”, є багато регулярних споживачів кокаїну, які не можуть вважатися наркозалежними. Багато з них регулярно вживали, але потім повністю перестали без стійкої залежності або втручання ззовні.
Аналогічні дані отримані з суміжних досліджень, які проводилися в:
– Канаді (Cheung & Erickson, 1997; Erickson et al., 1994);
– США (Murphy, Reinarman, and Waldorf, 1989; Waldorf, Reinarman, and Murphy, 1991; Reinarman & Levine, 1997);
– Нідерландах (Cohen, 1989; Cohen & Sas, 1993);
– Австралії (Mugford & Cohen, 1989).
Я керував дослідженням цього типу для Всесвітньої організації охорони здоров’я в Ванкувері (Matthews et al., 1994; WHO / UNICRI, 1995).
У дослідженні, проведеному в Сан-Франциско, спочатку була опитана група споживачів кокаїну в 1974-1975 роках, а потім повторно через 11 років (Murphy, Reinarman, and Waldorf, 1989; Waldorf, Reinarman, and Murphy, 1991). Із початкових 27 респондентів, з 21 проведено повторне опитування. Протягом 11-річної перерви не було офіційних контактів з респондентами. Первісна вибірка характеризувалася як природна. Віковий діапазон становив від 16 до 51 року, співвідношення статей було приблизно однаковим, більшість респондентів – студенти або випускники вузів. У 1977 р дослідники не вважали жодного з 27-х респондентів залежним. Більшість з них охарактеризовані як ті, що споживають зрідка, проте 4 з них вживали щодня.
В ході подальших бесід з’ясувалося, що всі 21 респондент були працевлаштовані на високооплачувану роботу, багато хто займав професійні та управлінські посади. 1 з 21 респондента, тобто 5% групи, в даний час вживає кокаїн регулярно. 11 повідомили про те, що в той чи інший момент часу щодня вживали кокаїн, але в даний час вже не вживають. 7 з цих 11-ти чоловік скоротили споживання з 3 грамів на тиждень до 1\4 грама або менше, але при цьому продовжували вживати кокаїн контрольовано. 4 з них утрималися від вживання кокаїну після періодів інтенсивного неконтрольованого споживання. 7 інших суб’єктів були охарактеризовані як “вживають регулярно і контрольовано”. Вони підтримували помірні моделі використання протягом одинадцяти років. 2 інших користувача з цих респондентів в минулому повністю припинили вживання протягом двох і п’яти років до подальшого інтерв’ю.
Що стосується “Ствердження 1”, то дане дослідження показує, що 20 з 21 людини, які вживали кокаїн протягом багатьох років, зберегли або втратили, але потім відновили практику контрольованого споживання кокаїну. Для 4-х з опитаних це в кінцевому підсумку означало здержливість. Протягом 11 років меншість респондентів пройшли через періоди, протягом яких їх можна було б вважати залежними.
Той факт, що люди входять і виходять зі стану залежності, суперечить непрямому припущенню, яке супроводжує “Ствердження 1”. Це припущення говорить про те, що вступ у стан залежності є незворотнім процесом. Якби це було так, то ймовірність того, що кокаїн може викликати залежність у деяких споживачів, була б надзвичайно серйозною. Однак, крім розглянутого вище дослідження в Сан-Франциско, багато опитаних в даний час показують, що люди зазвичай проходять через період залежності від кокаїну і повертаються до помірного вживання або утримання без соціального втручання або будь-якого драматичного дискомфорту (Cohen, 1989; Erickson, Adlaf, Murray, and Smart, 1987; Matthews et al., 1994). Пристрасть до кокаїну, як правило, є скоріше тимчасовим, ніж постійним станом.
В іншому дослідженні Еріксон та ін. (1994) опитали 111 канадських споживачів кокаїну, які хоча б раз вживали його за останні 3 роки. Були зроблені спроби отримати типову вибірку споживачів: 2\3 респондентів були чоловіками; віковий діапазон становив від 21 до 44 років; всі вони працювали протягом року, що передував опитуванню.
Майже всі респонденти повідомили, що віддають перевагу інтраназальному способу введення, а середня тривалість з моменту першого контакту з кокаїном склала 7 років. Більшість респондентів (58%) вживали кокаїн менш 10 разів протягом попереднього року. Лише 9% повідомили про те, що вживали його 100 і більше разів протягом цього періоду.
Кількість, яка споживається в кожному окремому випадку, як правило, була невеликою, тобто 6 чи менше “доріжок” протягом декількох годин. При цьому багато респондентів повідомляли про окремі випадки інтенсивного вживання і “марафони”, що тривали протягом 2-х або більше днів. Респонденти повідомляли про значні коливання в споживанні кокаїну. Близько половини (51%) повідомили про більш інтенсивні періоди споживання в минулому, як правило, короткочасні через більшу доступність. 61% повідомили про скорочення споживання кокаїну в той чи інший період часу (з огляду на зниження доступності, занепокоєння з приводу фізичного здоров’я і надмірного споживання, втрати інтересу і змін в способі життя).
Більшість опитаних (Erickson et al., 1994) – це нечасті споживачі кокаїну, яким вдавалося обмежити його використання. Це виражалося в обмеженні вживання кокаїну на вечірках і при особливих випадках; незначними покупками або їх повною відсутністю; стабільною зайнятістю і/або особистою ситуацією… Усвідомлення ризиків, пов’язаних з вживанням кокаїну, було ще одним фактором, який, як видається, сприяв посиленню особистого контролю над споживанням кокаїну.
Від 5 до 10% цих канадців в один з моментів життя сильно і нав’язливо вживали кокаїн. Більшість з тих, хто більш інтенсивно вживав кокаїн, скоротили споживання за власною ініціативою. 7 осіб звернулися по медичну допомогу, головним чином, у зв’язку з особистими медичними проблемами, а не у зв’язку із залежністю. Ці спостереження, як видається, прямо суперечать навіть обережній формі “Ствердження 1.”
Крек.
Кілька років тому в американських і канадських ЗМІ стався вибух новин про те, що крек “наркотик з найсильнішою залежністю на землі” і викликає “миттєву залежність” (Trebach, 1987; Reinarman and Levine, 1997, гл. 1). Минуло достатньо часу для емпіричної оцінки цих стверджень. Вони є помилковими.
Більшість споживачів крека і інших форм курильного кокаїну – це експериментатори, які курять кокаїн кілька разів і згодом втрачають до нього інтерес. Є також ряд користувачів, які вживають з перервами протягом більш тривалих періодів без серйозних проблем. Правда, деякі люди, які курять крек, швидко стають наркозалежними, а інші – припиняють вживання, відчуваючи, що “втрачають контроль”. Але це невелика кількість споживачів, порівняна за чисельністю з меншістю споживачів алкоголю, героїну, кредитних карт, комп’ютерів і сексу, які або стають небезпечно одержимими, або дізнаються, що повинні утримуватися. (Inciardi, 1987; Waldorf, Reinarman, and Murphy, 1991; Morgan & Zimmer, 1997a; Peele & DeGrandpre, 1998).
Свідчення, які говорять про аддиктивну силу крек-кокаїну, є послідовними з плином часу. Фактично, ніколи не було емпіричних даних на підтримку стверджень про “миттєву залежність”. Картина залишається незмінною з найбільш ранніх досліджень першої “епідемії крека”, про яку повідомлялося в Майамі (Флорида).
Наприклад, Inciardi (1987) повідомив, що неповнолітні злочинці в Майамі, як правило, вважають кращим гідрохлорид кокаїну від алкалоїдного кокаїну, оскільки його вплив триває довше. З іншого боку, багато хто з них використовували крек на додачу до гідрохлориду кокаїну, оскільки він продавався в менших і більш дешевих дозах. Інкіарді повідомив, що залежність від крека була рідкісною серед опитаних їм злочинців.
Опитування 19-32-річних американських випускників середніх шкіл 1990 року, згадане вище, показало, що 5,1% з них вживали крек принаймні один раз в житті. Але тільки 0,4% використовували один або більше разів (в місяць проведення інтерв’ю). І менше 0,05% використовували крек 20 або більше днів (в місяць проведення інтерв’ю). Таким чином, “самий аддиктивний наркотик на землі” викликав залежність не більше ніж у 1 експериментального споживача з 100 (Johnston, O’Malley, and Bachman, 1991), в розріз з “Ствердженням 1”.
Непрямі докази того, що крек тягне за собою високу ступінь залежності, також є слабкими. Наприклад, є ряд давніх регулярних споживачів кокаїну, які стали залежними тільки після того, як перейшли на куріння кокаїну (Siegel, 1985; Waldorf, Reinarman, and Murphy, 1991). Чи означає це, що “крек” і “freebase” кокаїн мають високу “аддиктивну відповідальність”, навіть якщо гідрохлорид кокаїну немає? Стриманою інтерпретацією цих результатів було б те, що люди, які піддавали себе впливу алкалоїдного кокаїну, особливо потребували його стимуляції. Уолдорф і ін. оцінюють, що первісна вибірка з 267 споживачів кокаїну відбулася з 1% постійних важких споживачів кокаїну в США (стр. 2). П’ята частина цієї групи (53 особи) перейшла з кокаїну на крек. Основна причина полягала в тому, що вони шукали більш інтенсивного і менш дорогого досвіду (ефекту):
“… Все, що необхідно для того, щоб пояснити перехід більшості “фрібейзерів “до паління крека – це бажання добитися того, що називають на сленгу “різким приходом за долар”… Наприклад, один з моїх респондентів сказав, що він вперше став курцем крека, коли його двоюрідний брат сказав, що той “марно витрачає кокс”, нюхаючи його … (110-111)”.
Таким чином, курці крека утворилися з 1/5 з регулярного 1% американських споживачів кокаїну. У них було настільки сильне бажання посилити свій досвід, що вони перейшли з гідрохлориду кокаїну на крек або “фрібейс”, незважаючи на безперервні нагадування в ЗМІ про те, що куріння кокаїну пов’язане з високим ризиком наркотичної залежності. З залежного вживання деяких членів цієї спеціальної групи важко зробити висновок, що крек викликає залежність у людей в цілому.
Величезна кількість пізніших свідчень продовжують доводити хибність “Ствердження 1” по відношенню до крек-кокаїну – наркотику, до якого воно застосовується (Reinarman & Levine, 1997).
Вважаю вкрай важливим для Сенату задуматися над тим, чому хибне, ніколи не документоване переконання могло отримати загальну підтримку з боку ньюсмейкерів, авторитетних вчених, тодішнього уряду Канади і народу. Я підніму це питання після розгляду доказів для “Ствердження 2”, де ситуація логічно складніше, ніж у випадку “Ствердження 1”.
“Ствердження 2”: Огляд логіки і доказів
Логіка, що використовується для підтримки “Ствердження 2”.
У той час як “Ствердження 1” передбачає, що достатній вплив героїну або кокаїну викликає залежність практично у будь-якої людини, “Ствердження 2” допускає можливість того, що тільки певні люди знаходяться в групі ризику. У ньому стверджується існування підгрупи “вразливих” чи “схильних” людей, для яких вплив героїну або кокаїну викликає залежність.
Звичайно, вірно, що невеликий відсоток людей, які пробують героїн або кокаїн, дійсно стають залежними від нього, але це саме по собі не дає ніяких доказів, що для “Ствердження 2” застосовуються правила логіки. “Ствердження 2” співвідносить причинно-наслідковий зв’язок з наркотиком, який перетворює людей на наркоманів проти їх власної волі. “Ствердження 2” включає тип фармакологічного детермінізму, сумісний із загальними припущеннями нейрохімії і психофармакології. Незважаючи на те, що в цих областях було проведено велику кількість технічно складних досліджень, докази цього далекі від переконливих. Деякі з цих доказів будуть розглянуті нижче.
Недетерміністичне пояснення так само логічно правдоподібно, як і детерміністичне. Не виключено, що малий відсоток людей свідомо чи несвідомо назавжди вибирають вживання наркотиків після початкового досвіду, так само, як і інші люди після першого досвіду, рішуче і назавжди присвячують себе релігії, політиці, дружбі, злочинному життю або тисячі інших життєвих зобов’язань, які іноді мають катастрофічні наслідки (Alexander, 1990; Schaler, 2000).
Ретельне вивчення наявних доказів показує, що детерміністична гіпотеза (“Ствердження 2”) не краще обгрунтована, ніж будь-яка з великої кількості недетерміністичних альтернативних гіпотез. Наприклад, є докази того, що багато людей експериментують з героїном і кокаїном та стають наркоманами, страждають від хронічної сильної депресії, занепокоєння або фізичного болю. Якщо біль досить сильна, то люди, які відзначають знеболюючу або транквілізуючу дію героїну або кокаїну, швидше за все, будуть чіплятися за наркотик, щоб полегшити біль, незважаючи на всі труднощі, які це тягне за собою.
Витрати і правові перешкоди на шляху вживання героїну або кокаїну вимагатимуть від багатьох зневірених людей брати участь у злочинній діяльності в крайніх випадках, а в переважній більшості випадків – брати участь у придбанні наркотиків. Цю ідею іноді називають “гіпотезою самолікування”. Вона знаходить значну підтримку в літературі з клінічної та дослідницької психіатрії, хоча докази далеко не переконливі (Khantzian, 1985; 1997). Якби ця інтерпретація була правильною, то причиною залежності був би не наркотик а, навпаки, схильність до болю і відчайдушні спроби людини її контролювати. Передбачається, що якщо біль буде знята, людина відмовиться від нав’язливого вживання препарату.
Інша правдоподібна альтернатива “Ствердженню 2” полягає в тому, що відчужені та ізольовані люди вважають за краще зануритися в субкультуру наркоманів, як замінник суспільства, якого вони потребують. Це відбувається незважаючи на ризики, пов’язані з вживанням наркотиків. Знову ж таки, якщо це альтернативне ствердження є дійсним, то наркотик не причина їх залежності. Швидше, деякі люди вибирають звикання як менше зло в важких обставинах.
Від тих же людей можна було б очікувати, що вони звернуться до цілого ряду інших наркотиків і звичок, пов’язаних зі способом життя, якби їх наркотик не був доступний за їх вибором. Таке альтернативне пояснення залежності іноді називають “адаптивною моделлю”. Як і “гіпотеза самолікування”, адаптивна модель знаходить широку підтримку, але не переконливий доказ в клінічній, дослідницькій та історичній літературі (Alexander, 1990, гл. 8; Alexander, 2000).
Докази, що використовуються для підтвердження “Ствердження 2”.
“Ствердження 2” не підтверджено емпіричним тестом, хоча і розглядаються три види доказів, які широко використовуються як підтверджуючі. Всі вони можуть бути прийняті на віру, якщо люди мислять помилково, так як ніхто не наблизився до того, щоб надати переконливі докази на підтримку “Твердження 2”.
Особисті свідчення наркоманів.
Багато наркоманів і колишні наркомани з великим завзяттям описують те, як вживання героїну або кокаїну викликало у них непереборну тягу до наркотиків і тим самим руйнувало в іншому задовільне життя (див. Burroughs, 1959; Courtwright, Joseph, and DesJarlais, 1989, chap. 3 ; Lemere and Smith, 1990; Waldorf, Reinarman, and Murphy, 1991). Однак до цих гучних повідомлень слід ставитися з таким же скептицизмом, як і до всіх інших свідчень.
Девіс (1992) показав, що приписування наркоманам причинно-наслідкового зв’язку може бути краще за все пояснено набором психологічних принципів, відомих як “теорія атрибуції”. Свідомо чи несвідомо більшість людей (не тільки наркоманів) знаходять причини власної поведінки з метою збільшення своєї самооцінки, а не для опису реальності. Таким чином, навряд те, що наркомани кажуть про причини власного вживання наркотиків, надає переконливі докази для “Ствердження 2”.
Ствердження про те, що людина стала наркоманом в результаті впливу наркотиків, виконує ту ж функцію, що і визнання провини за менше правопорушення. Замість того, щоб нести відповідальність за неприйнятну поведінку, людина несе відповідальність тільки за нерозумні експерименти, які перетворили його в наркомана, всупереч його найкращим намірам. Є переконлива експериментальна підтримка теорії атрибуції в багатьох областях людської поведінки, включаючи залежність. Наприклад, Девіс (1992) показує, що наркомани описують себе в більшій мірі з точки зору “Ствердження 2”, коли їх опитують офіційні особи, ніж коли їх питає інший споживач наркотиків.
Звичайно, не виключено, що любителі кокаїну і наркомани більш чесні, ніж звичайні громадяни, і тому “теорія атрибуції”, що застосовується до суспільства в цілому, до них не може бути застосована. Але це підриває довіру, оскільки в більшості інших обставин кокаїнозалежні і наркомани розглядаються “в запереченні”, як ненадійні свідки і, нерідко, як патологічні брехуни. Мій власний досвід спілкування з кокаїновими і героїновими наркоманами полягає в тому, що в цьому питанні вони досить роз’єднані. Деякі послідовно описують свою залежність з точки зору “Ствердження 2”, більше число послідовно описують його в недетерміністичних термінах, і, можливо, найбільше число непослідовні в своєму поясненні, як ті, які були описані Девісом вище.
Дослідження поведінки тварин.
Віра в наркотичну залежність часто йде в парі з посиланням на дослідження по “самоадмініструванню” наркотиків лабораторними тваринами. Однак, при ретельному вивченні, ці дослідження також дають мало переконливості цій точці зору.
На початку 1960-х років дослідники Мічиганського університету вдосконалили пристрої, які дозволяли відносно вільно пересуваються щурам і вводити собі наркотики. Після прикріплення голки до вени, з’єднаної з насосом через трубку, що проходить через стелю спеціального боксу Скіннера, щури могли вводити собі наркотик звичайним натисканням на важіль. До кінця 1970-х років сотні експериментів з подібними апаратами показали, що щури, миші, мавпи та інші піддослідні ссавці, що знаходяться у неволі, будуть самостійно вводити великі дози героїну, кокаїну, амфетамінів та ряду інших наркотиків (Woods, 1978).
Багато людей прийшли до висновку, що ці дані також є доказом віри в наркотичну залежність. Якщо більшість або всі тварини в експериментальній групі вживають героїн і кокаїн жадібно і на шкоду своєму здоров’ю (як вони це робили в деяких експериментах), то чи не виходить з цього, що сила цих наркотиків, яка сприяє появі потреби в їх споживанні в майбутньому, виходить за рамки видів і культури та є лише базовим фактом існування ссавців? Один видатний американський вчений так висловився:
“Якщо мавпі дати важіль, на який вона може натискати для самоін’єкцій героїну, то вона встановлює регулярний характер вживання героїну – справжню залежність – яка має пріоритет над нормальною життєвою діяльністю… Оскільки така поведінка спостерігається у деяких інших видів тварин (в першу чергу щурів ), я повинен зробити висновок, що якби героїн був легко доступний для всіх, і якщо б не було ніякого соціального тиску, спрямованого на те, щоб перешкодити вживанню героїну, то дуже велике число людей стали б героїновими наркоманами. (Гольдштейн, 1979, 342). “
Але це ствердження знаходиться в прямому протиріччі з ретельними спостереженнями за епохою, коли героїн був у вільному доступі в Північній Америці. Суперечить воно і спостереженнями за людьми, які отримали відносно вільний доступ до опіатних наркотиків в апаратах PCA, описаних вище. Більш того, деякі дослідники вказували на те, що прийом опіатів лабораторними тваринами можна було б зрозуміти як спосіб, яким тварини справляються зі стресом соціальної і сенсорної ізоляції та обмеженням руху, який нав’язує складний апарат “самоадміністрування”. Інші дослідники відзначили, що просте регулярне вживання наркотиків тваринами або людьми не еквівалентно залежності, про що говорилося вище.
Щоб визначити чи може самоін’єкція героїну в цих експериментах бути артефактом соціальної ізоляції, група дослідників з Університету Саймона Фрейзера почала в кінці 1970-х років серію експериментів, які в кінцевому підсумку були названі “Щурячим парком”. Альбіноси-щури служили піддослідними, а гідрохлорид морфіну, еквівалентний героїну, використовувався в якості експериментального препарату.
Лабораторні щури – групові, цікаві, активні істоти. Їхні предки, дикі норвезькі щури, є інтенсивно соціальними і сотні поколінь лабораторного розведення залишили безліч соціальних інстинктів недоторканими. Тому можна припустити, що гіпотеза про самолікування може дати саме скупе пояснення “самоадмініструванню” потужних ліків щурами, які були вирощені в ізольованих металевих клітках і піддані хірургічній імплантації в руках прагнучого (але рідко вмілого) аспіранта, після чого прив’язані до апарату для самоін’єкцій.
Результати експериментів з самоін’єкцій не показали б, що “Ствердження 2” було вірним настільки, наскільки це можливо, так як тварини, що знаходяться в сильному стресі, як і люди, що знаходяться в сильному стресі, фармакологічно полегшують свої страждання (Weissman і Haddox, 1989) .
Ми з моїми колегами з університету Саймона Фрейзера створили для щурів максимально природне середовище, яке могли б створити в лабораторії. “Щурячий парк”, як його стали називати, був просторим і “легким”, його площа приблизно в 200 разів перевищувала площу стандартної лабораторної клітки. Цей парк був:
– мальовничим (з миролюбним лісом Британської Колумбії, намальованим на фанерних стінах);
– затишним (з порожніми консервними банками, шматками дерева і іншими дезидератами, розкиданими по підлозі);
– “соціалізованим” (16-20 щурів обох статей в резиденції одночасно).
У звичайних щурячих клітках апетит щурів до морфіну вимірювався кріпленням двох пляшок для пиття. В одній з них містився розчин морфіну, а в іншій – вода. Щодня проводили зважування поїлок з кожної клітки.
В “парку щурів” вимір індивідуального споживання наркотиків був більш складним, так як ми не хотіли порушувати життя ймовірно ідеалістичної спільноти гризунів. Ми побудували короткий тунель, що веде в “парк щурів”, який був достатнім, щоб вмістити одного щура за раз. У дальньому кінці тунелю щури могли отримувати рідину в будь-якому з двох крапельних дозаторів. Один диспенсер містив розчин морфіну, а інший – інертний розчин. Диспенсер записував, скільки і якої рідини випив кожен щур.
Таким чином було проведено ряд експериментів (більш докладний опис див. В Олександр та ін., 1985), всі з яких показали, що щури, які живуть у “щурячому парку”, мають малу тягу до морфіну. У деяких експериментах ми змушували щурів споживати морфін протягом декількох тижнів, перш ніж дозволити їм вибрати, так що не може бути ніяких сумнівів у тому, що у них розвинулися сильні симптоми абстиненції. В інших експериментах я робив розчин морфіну настільки солодким, що жоден щур не міг встояти перед тим, щоб спробувати його. Але ми завжди спостерігали менший апетит до морфіну у тварин, що були в “щурячому парку”. При деяких умовах тварини в клітках споживали майже в 20 разів більше морфіну, ніж щури в “щурячому парку”. Ніщо з того, що ми пробували, не викликало сильного апетиту до морфіну або не ставало причиною чогось схожого на залежність у щурів, які містилися в досить нормальному середовищі.
Я проілюструю результати, до яких ми прийшли, описавши один експеримент трохи спрощеним способом (повний опис см. В Alexander et al., 1981). В ході цього експерименту розчин морфіну ставав все більш смачним для щурів. Ми хотіли визначити момент, коли щури з кліток і щури з “щурячого парку” питимуть його у великих кількостях.
Морфін в розчині є неприємно гірким для людини і, очевидно, також і для щурів, так як вони відкидають його з тими ж ознаками ворожості, які спрямовані на надзвичайно гіркий розчин хініну. Пропонуючи простий вибір між водою і розчином морфіну, щури зазвичай беруть пробу з краплею або двома розчина морфіну, потім з огидою хитають головою, а потім ігнорують його. Ми вирішили подолати смакової бар’єр, додаючи в розчин морфіну достатню кількість цукру, щоб зробити його “нестерпно” солодким. Саме такі смакові відчуття щури зазвичай знаходять надзвичайно привабливими.
В експерименті брали участь чотири групи щурів:
– група CC була ізольована в лабораторних клітках. У віці 22-х днів їх відлучили від грудей. До віку 80 днів вони жили в клітках, а після почався експеримент.
– Група PP розміщувалася в “парку щурів” протягом того ж періоду.
– Група СР була переміщена з лабораторних кліток в “щурячий парк” у віці 65 днів.
– Група РС була переміщена з “щурячого парку” в клітки у віці 65 днів.
Всі тести для отримання переваги морфіну проводилися цілодобово в домашньому середовищі тварини.
Ми попередньо протестували щурів з вибором між водою і гірко-солодким, фармацевтично інертним цукрово-хініновим розчином, щоб побачити, чи була якась раніше існуюча смакова перевага між чотирма групами, чого не було у них. Потім я постійно пропонував їм вибирати між водою і гірко-солодким розчином морфіну.
Кожні п’ять днів розчин препарату міняли таким чином, щоб він був краще за смаком і володів меншою дією. Іншими словами, я поступово знижував концентрацію морфіну з 1 мг гідрохлориду морфіну на мл води до 0,15 мг гідрохлориду морфіну на мл води. На рівні 1 мг/мл розчин був занадто гірким для всіх щурів і вони споживали тільки воду. На всіх наступних рівнях щури в клітках (групи CC і PC) випили набагато більше морфіну, ніж щури, які жили в “парку щурів” (групи PP і CP).
На рівні концентрації самці в клітинах випили в 19 разів більше морфіну, ніж самці в “щурячому парку”. Відмінності для самок були схожі, хоча і не настільки екстремальні.
Найцікавішою групою були пацюки, що були виховані в клітках, але потім переїхали в “щурячий парк” до початку експерименту (група CP). Ці тварини уникали розчину морфіну, коли він був сильнішим, але, оскільки він став більш смачним і більш розведеним, вони почали пити майже стільки ж, скільки щури, які жили в клітках протягом усього експерименту.
Я вважаю, що ці результати, які згодом були підтверджені іншими експериментаторами (наприклад, Bozarth, Murray, Wise, 1989; Schenk, і ін., 1987; Shaham, і ін., 1992), показують, що ранні дослідження в області “тваринного самоврядування” не дають реальної емпіричної підтримки віри в наркотичну залежність. Інтенсивний апетит ізольованих експериментальних тварин до героїну і кокаїну в експериментах по самоін’єкцї нічого не говорить про реакцію нормальних тварин і людей на ці наркотики.
Нормальні люди можуть ігнорувати героїн і залежність, навіть якщо в оточенні їх багато. Вони можуть вживати ці наркотики з невеликою ймовірністю виникнення залежності, як обговорювалося вище. Щури з “щурячого парку” здаються не менш розбірливими.
Фізіологічні дослідження.
Інший напрямок досліджень на тваринах часто інтерпретується як демонструючий те, що деякі препарати, які викликають “залежність”, зумовлюють сильну тягу до подальшого вживання. Це дослідження може бути прийнято на підтримку “Ствердження 1”, а також “Ствердження 2”, в залежності від того чи можна віднести до деяких людей процес, який розглядається таким, що підсилює тягу у тварин.
Група дослідників з Університету МакМастер в Канаді зосередилася на здатності героїну (після того, як він був введений кілька разів) викликати у щурів болісні “наркокомпенсаторні реакції”, які створюють сильну потребу в цьому препараті, коли він недоступний (іншими словами, симптоми абстиненції). Ця група показала, що ці компенсаторні реакції можуть бути відновлені як умовна реакція, коли щур стримався, що може спричинити рецидив (див. Siegel, Krank та Hinson, 1987).
Група дослідників з Університету Конкордія в Монреалі зібрала докази того, що кокаїн та інші наркотики підсилюють дію нейромедіатора дофаміна в медіальному пучку переднього мозку і, можливо, в інших місцях. Вважається, що, імітуючи природний вплив на цю потужну і важливу систему винагороди, героїн і кокаїн, а також, імовірно, інші наркотики, що викликають “залежність”, стають майже життєво необхідними після того, як щур або людина піддавалися їх впливу кілька разів (див . Wise, 1988a, b).
Хоча це дослідження є складним і “технічно вражаючим”, воно не продемонструвало, що героїн і кокаїн викликають залежність у щурів або людей за межами обмеженого лабораторного середовища. Швидше за все це дослідження просто передбачає, що “Ствердження 2” істинно і досліджує фізіологічні реакції, які могли б це пояснити. Проте, віра в високотехнологічні дослідження настільки сильна, що людей легко переконати в припущеннях, які висувають дослідники.
Експеримент Джилла і ін. (1991) ілюструє силу припущень в дослідженнях такого типу. Назва статті вказує на те, що Гілл і ін. (1991) мали намір провести пряму перевірку “гіпотези про виснаження дофаміну при кокаїновій залежності”. У цій гіпотезі стверджується, що вплив кокаїну викликає залежність, послаблюючи здатність мозку виробляти ендогенний дофамін, тим самим змушуючи людину або тварину покладатися на безперервні введення кокаїну в якості замінника.
В рамках лікувальної програми були проведені нейрохімічні тести на кокаїнозалежних, але переконливих ознак виснаження дофаміну в їх мозку виявлено не було. Не підтвердивши свою гіпотезу, дослідники не поставили під сумнів основоположне припущення про те, що вплив кокаїну викликає залежність, а скоріше припустили, що ця залежність швидше викликана десенсибілізацією дофамінових рецепторів в мозку, ніж виснаженням запасів дофаміну.
В цьому напрямку дослідження просто покладається на “Ствердження 2”, а завдання полягає в тому, щоб розкрити фізіологічне пояснення. Очевидно, що просте припущення гіпотези не робить її правдою, але коли велика кількість досвідчених вчених послідовно висувають гіпотезу, це може створити ілюзію правди у широкої громадськості.
Резюме обґрунтувань до “Ствердження 1 і 2”
Таким чином, “Ствердження 1” є явно хибним, а “Ствердження 2” – не більше ніж одним з ряду необґрунтованих, але правдоподібних пояснень того, що деякі споживачі наркотиків стають наркоманами. Віра в наркотичну залежність, принаймні щодо героїну і кокаїну, не має статусу емпірично науково-підтвердженого факту, хоча і не була спростована. Вона обґрунтовується іншими причинами, не емпіричними.
Я вважаю, що загальна віра в наркотичну залежність з боку Канади повинна стати темою грунтовних роздумів в часи серйозних змін в наркополітиці. Чому засоби масової інформації, широка громадськість, авторитетні вчені і уряд Канади протягом стількох років висловлювали майже універсальну віру в необґрунтовану ідею наркозалежності?
Основи прийняття міфу про наркотичну залежність.
Історики виявили ряд очевидних причин прийняття стратегії “Війни з наркотиками”, включаючи віру в наркотичну залежність, яка була одним з основних підтримуючих міфів (Alexander, 1990, глава 8). Я коротко розповім про деякі з цих причин. Сподіваюся, що цей огляд зможе переконати сенаторів у тому, що жодна з цих причин не є досить вагомою, щоб утримати уряд Канади від розвінчання міфу про наркотичну залежність і пошуків більш ефективної політики. У цьому розділі я не буду проводити відмінність між причинами для підтримки “Ствердження 1” і “Ствердження 2”, оскільки вони найчастіше зводяться воєдино.
Причини, за якими віра в наркотичну залежність отримала громадську підтримку.
- Зміна характеру вживання наркотиків.
У 1980-х роках в США і Канаді значно зросла кількість людей, що зверталися за лікуванням від кокаїнової залежності. Цей факт іноді сприймається як свідчення великого “аддиктивного потенціалу”, властивого кокаїну. Однак цей висновок необґрунтований. Виявилося, що зростання числа клієнтів, які звертаються за допомогою у зв’язку з кокаїнової залежністю, стався в результаті зсуву переваг полінаркоманів з алкоголю та героїну на кокаїн, так як останній став популярним і недорогим.
- Раціоналізація складних проблем.
Наркомани можуть вирішити нерозв’язну проблему, вірячи в наркотичну залежність. Якщо вони приймуть цю віру, то зможуть уникнути величезного тягаря провини за своє катастрофічне життя, тому що відповідальні не вони самі, а наркотик. А вони зробили тільки одну помилку, забули “просто сказати ні”: Останнє вийшло з-під їх контролю.
Часто така раціоналізація надає милосердне полегшення страждаючому наркозалежному, хоча б на деякий час. Іноді консультантам по боротьбі з наркоманією корисно прийняти це переконання під час терапії. Але чому органи по боротьбі з наркоманією вірять наркоманам, коли вони висказують такі очевидні раціоналізації? Принаймні частина пояснення полягає в тому, що ті ж самі обгрунтування служать полегшенням складних проблем інших людей, крім самих наркоманів.
Наприклад, “Ствердження 2” дає батькам наркоманів гарантію того, що вина за наркоманію потомства не буде спрямована на них самих. Я сам бачив таку форму в ті роки, коли працював сімейним психотерапевтом в сім’ях наркоманів, які страждають героїнової залежністю. Було болісно дивитися, як сильно матерям і батькам героїнозалежних потрібно було вірити в те, що наркотики і погані товариші привчили їх дитину, і що виховання дитини не має нічого спільного з їх нинішнім катастрофічним становищем. (Як батько, я знаходжу це абсолютно зрозумілим, тому моє спостереження не має на увазі ніякої неповаги до цих страждаючих і добре налаштованих людей).
Факт – більшість батьків не братимуть участі в сеансах сімейної терапії, якщо заздалегідь не будуть впевнені, що терапевт вважає, що вони, як батьки, не несуть відповідальності за катастрофу, що обрушилася на їхню родину. У міру того, як терапія триває, багато батьків поступово приходять до складнішого сприйняття реальності, але в більшості випадків це розвивається поступово (Alexander & Dibb, 1975).
Некритичне сприйняття пояснень наркоманів щодо причини їх залежності також зрозуміло з точки зору професіоналів правоохоронних органів. Останні можуть обґрунтовувати бюджет, виходячи з гострої необхідності тримати наркотичні засоби подалі від людей, що нічого не підозрюють. Це також зрозуміло з точки зору складних проблем суспільства в цілому.
В якому суспільстві процвітатиме залежність, причому не тільки від наркотиків, але і від грошей, влади, сексу, роботи і т.д.? Це питання, яке я намагався проаналізувати історично в останні роки (Олександр, 2000), але до нього потрібно підходити з великою обережністю. Ніхто не хоче поспішати з розглядом можливості того, що канадське суспільство масово виробляє наркотики. Цілком зрозуміло, що люди вважають за краще думати, що ми можемо вирішити наші зростаючі соціальні проблеми, позбувшись від наркобаронів, які поширюють наркотики, що нестримно викликають звикання. Якби це було так, то війна з наркотиками могла б вирішити наші проблеми. Однак здається, що обставини поступово підштовхують нас до розгляду інших точок зору.
- Гроші.
Немає фармакологічних причин, за якими героїн і кокаїн заборонені практично для будь-яких цілей, в той час як наркотики, які мають всі ті ж позитивні ефекти, а також викликають звикання, наприклад, “меперидин” (торгова назва – “демерол”) і “метилфенидат “(торгова назва -” риталін “), законодавчо прописані (Perrine, 1996, гл., гл. 2 і 4). Однак існує важлива комерційна причина. Героїн і кокаїн можна виробляти так само дешево, як і будь-які інші сільськогосподарські продукти, і тому вони є потенційними конкурентами альтернативним наркотикам, які приносять істотний прибуток фармкомпаніям.
Фармкокомпаніі з величезною готовністю беруть участь в дорогих рекламних кампаніях, спрямованих на поширення міфів про війну з наркотиками, включаючи міф про наркоманію. Це цілком зрозуміло з точки зору свідомої відданості фармкокомпаній акціонерній вартості. Але це не є підставою для того, щоб дозволити цим міфам стримувати прийняття рішень громадськістю.
- Міжнародна політика.
Мені і багатьом громадянам здається немислимим, що немає міжнародного політичного пояснення масового прийняття канадським урядом міфів про війну з наркотиками в роки Малруні і подальшого небажання канадського уряду приймати нові політичні напрямки. Оскільки досвід сенаторів в політичних факторах нескінченно більше, ніж у мене, я не буду тут висловлювати особисті думки про можливі політичні причини. Однак я ризикну припустити, що політика війни з наркотиками повинна стати надбанням громадськості, перш ніж буде досягнуто повне видалення міфів про війну з наркотиками з суспільної свідомості.
Висновок
Я сподіваюся, що цього короткого огляду досить, щоб показати, що загальноприйнята віра в те, що героїн і кокаїн викликають залежність, дуже далека від емпірично підтвердженого факту. За нормальними, скептичними стандартам науки, “Ствердження 1” є помилковим, а “Ствердження 2” – необґрунтованою гіпотезою.
Більш того, загальноприйнята віра в наркотичну залежність, схоже, зберігається лише тому, що вона служить особистим, соціальним, професійним, комерційним і політичним потребам. Однак я не маю на увазі, що ці потреби не важливі. Емпірична наука – не єдиний шлях до істини – загальноприйняту думку необхідно оцінювати як з прагматичної, так і з наукової точки зору. Але на даному етапі історії загальноприйнята віра в наркотичну залежність може принести більше шкоди, ніж користі.
Був час, коли суспільство з непохитною впевненістю говорило про страшні небезпеки, що виникають в результаті навіть одного слова релігійної єресі і невиліковні наслідки епізодичної мастурбації в дитинстві (Bullough, 1987). У той час страшна риторика здавалася необхідною, щоб відлякати людей від соціально неприйнятної поведінки. Але наслідки були жорстокими. Більш того, тактика залякування в кінці кінців все одно втратила свою силу. Те ж саме, схоже, відбувається і зараз, оскільки жорстокість і марність “Війни з наркотиками” стають все більш очевидними. В історії існують моменти, коли суспільству краще надавати неупереджену інформацію, а не вигадані страхи.
Я сподіваюся, що цей короткий огляд ілюзорної наукової підтримки загальноприйнятої віри в те, що героїн і кокаїн викликають залежність, може допомогти показати, чому суспільство має відмовитися від цієї необгрунтованої віри. Розуміння того, що наркотики не мають властивої їм аддиктивної сили, могло б допомогти повернути нас до більш ширшого та ефективного формулювання причин залежності в наш час, а також до величезної похмурої саги про трагедію, яку вона породжує.
Посилання на джерела:
Alexander, B. K. (1985). Drug use, dependence, and addiction at a British Columbia university: Good news and bad news. Canadian Journal of Higher Education, 15, 77-91.
Alexander, B. K. (1987). The disease and adaptive models of addiction: A framework evaluation. Journal of Drug Issues 17, pp. 47-66.
Alexander, B. K. (1990). Peaceful measures: Canada’s way out of the “War on Drugs”. Toronto: University of Toronto Press
Alexander, B.K. (1994). L’héroïne et la cocaïne provoquent-elles la dépendance? Au carrefour de la science et des dogmes établis. In P. Brisson (ed.) L’usage des drogues et la toxicomanie. Montreal: Gaëtan Morin
Alexander, B.K. (2000). The globalization of addiction. Addiction Research.
Alexander, B.K. (in press). Prospects for stimulant maintenance in Vancouver, Canada. Addiction Research.
Alexander, B. K., Beyerstein, B. L., Hadaway, P. F., & Coambs, R. B. (1981). Effects of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Psychopharmacology Biochemistry and Behavior, 58, 175-179.
Alexander, B. K., Peele, S., Hadaway, P. F., Morse, S. J., Brodsky, A., & Beyerstein, B.L. (1985). Adult, infant, and animal addiction. In S. Peele (Ed.), The Meaning of Addiction (pp. 73-96). Lexington, Massachusetts: Lexington Books.
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (3rd ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.
Arthritis News Today (1980). Esterene in the treatment of rheumatoid arthritis (editorial). 2, p. 5.Baker, T.B., (ed.), (1988). Models of Addiction: Special Issue of Journal of Abnormal Psychology, 97, 245 pp.
Beauchesne, L. (1991). “La légalisation des drogues…pour mieux en prévenir les abus. Montréal: Méridien.
Bennett, R., Batenhorst, R., Graves, D., Foster, T. S., Bauman, T., Griffen, W. O., & Wright, B. D. (1982). Morphine titration in postoperative laparotomy patients using patient-controlled analgesia. Current Therapeutic Research, 32, 45-51.
Blackwell, J. S. (1982). Drifting, controlling and overcoming: opiate users who avoid becoming chronically dependent. Journal of Drug Issues, 13, 219-235.
Boyle, A. E., Gill, K., Smith, B. R., and Amit, Z. (1991). Differential effects of an early housing manipulation on cocaine-induced activity and self-administration in laboratory rats. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 39, 269-274.
Bozarth, M. A., Murray, A., & Wise, R. A. (1989). Influence of housing conditions on the acquisition of intravenous heroine and cocaine self-administration in rats. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 33, 903-907.
Brecher, E. M. (1972). Licit and illicit drugs. Boston: Little, Brown.
Bullough, V. L. (1987). Technology for the prevention of ‘les maladies produites par la masturbation.’ Technology and Culture, 28, 828-832.
Burroughs, W. S. (1959). Naked Lunch. New York: Grove Press.
Cheung, Y.W. and Erickson, P.G. (1997). Crack use in Canada: A distant American cousin. In Reinarman, C. and Levine, H.G. (Eds.). Crack in America: Demon Drugs and Social Justice (pp. 175-193). Berkeley: University of California Press.
Cohen, P. and Sas, A. (1993). Ten Years of Cocaine: A Follow-up Study of 64 Cocaine Users in Amsterdam. Amsterdam: University of Amsterdam.
Cohen, P. D. A. (1989). Cocaine use in Amsterdam in non-deviant subcultures. Amsterdam: University of Amsterdam Press.
Co-ordinated Law Enforcement Unit. (1987). Final Report: Cocaine: Demand Reduction Strategies. Victoria, B.C.: Ministry of the Attorney General.
Courtwright, D. T. (1982). Dark paradise: Opiate addiction in America before 1940. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Courtwright, D. T., Joseph, H., & Desjarlais, D. (1989). Addicts who survived: An oral history of narcotic use in America, 1923-1965. Knoxville: University of Tennessee Press.
Davies, J. B. (1992). The myth 0f addiction: An application of the psychological theory of attribution to illicit drug use. Chur, Switzerland: Harwood Academic Publishers.
Erickson, P. G., Adlaf, E. M., Murray, G. F., & Smart, R. G. (1987). The steel drug: Cocaine in perspective. Lexington, Massachusetts: D.C. Heath.
Erickson, P.G., Adlaf, E.M., Smart, R.G. and Murray, G.F. (Eds.) (1994). The Steel Drug: Cocaine and Crack in Perspective, 2nd ed. New York: Lexington Books.
Ernst, A. A., Crabbe, L. H., Winsemius, D. K., Bragdon, R., and Link, R. (1990). Comparison of tetracaine, adrenaline, and cocaine with cocaine alone for topical anesthesia. Annals of Emergency Medicine, 19, 51-54.
Feehan, H.F. and Mancusi-Ungaro, A. (1976). The use of cocaine as a topical anesthetic in nasal surgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 57, 62-65.
Gawin, F. H. (1991). Cocaine addiction: Psychology and neurophysiology. Science, 251, 1580-1586.
Gawin, F. H. and Kleber, H. D. (1992). Evolving conceptions of heroin dependence. In T. R. Kosten and H. D. Kleber, (eds.), Clinician’s guide to cocaine addiction: Theory, research, treatment. New York: Guilford.
Gill, K., Gillespie, H. K., Hollister, L. E., Davis, C. M., & Peabody, C. A. (1991). Dopamine depletion hypothesis of cocaine dependence: A test. Human Psychopharmacology, 6, 25-29.
Goldstein, A. (1979). Heroin maintenance: A medical view. A conversation between a physician and a politician. Journal of Drug Issues, 9, 341-347
Gordon, B. R. (1987). Topical cocaine nasal anesthesia. Archives of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 113, 211.
Haddad, L. M. (1983). Cocaine. In L.M. Haddad and J.F. Winchester, (eds.), Clinical management of poisoning and drug overdose. Philadelphia: W.B. Saunders
Henningfield, J. E., Cohen, C. & Slade, J. D. (1991). Is nicotine more addicting than cocaine?. British Journal of Addiction, 86, 565-569.
Inciardi, J. A. (1987). Beyond cocaine: Basuco, crack, and other coca products. Contemporary Drug Problems, 14, 461-492.
Jaffe, J. H. (1990). Drug addiction and drug abuse, In A. G. Gilman, T. W. Rall, A. S. Nies, & P. Taylor (eds.), Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics (8th ed.) (pp. XXX). New York: Pergamon Press.
Jaffe, J. H. & Martin, W. R. (1990), Opiate analgesics and antagonists, In A. G. Gilman, T. W. Rall, A. S. Nies, & P. Taylor (eds.), Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics (8th ed.) (pp. XXX). New York: Pergamon Press.
Javaid, J.I., Fischman, M.W., Schuster, C.R., Dekirmenjian, H., Davis, J.M. (1978). Cocaine Plasma Concentration: Relation to Physiological and Subjective Effects in Humans. Science, 202, 227-228.
Johns, M.E. and Henderson, R.L. (1977). Cocaine use by the otolaryngologist: A survey. Transactions of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology: Section on Ophthalmology, 84, 969-973.
Johnston, L. D., O’Malley, P. M., & Bachman, J. G. (1991). Drug use among American high school seniors, college students and young adults, 1975-1990 (Vols 1- 2). Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services.
Kandel, D. B., Murphy, D, & Karus, D. (1985). Cocaine use in young adulthood: Patterns of use and psychosocial correlates. In N. J. Kozel & E. H. Adams (Eds.), Cocaine use in America: Epidemiologic and clinical perspectives (NIDA Research Monograph 61) (pp. XXX). Rockville, Maryland: National Institute of Drug Abuse.
Khantzian, E.J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142, 1259-1264.
Khantzian, E.J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4, 231-244.
Kilbey, M. M., Breslau, N., & Andreski, P. (1992). Cocaine use and dependence in young adults: Associated psychiatric disorders and personality traits. Drug and Alcohol Dependence, 29, 283-290.
Ledain, G. (1973). Final Report of the Commission of Inquiry into the Non-medical Use of Drugs. Ottawa: Information Canada.
Lemere, F. & Smith, J. S. (1990). Hypomanic personality trait in cocaine addiction. British Journal of Addiction, 85, 575-576.
Lindesmith, A.R. (1968). Addiction and Opiates (2nd ed). New York, Aldine.
Matthews, L.C.B., Dawes, G.A., Nadeau, B.G., Wong, L.S. and Alexander, B.K. (1994). The British Columbia Key Informant Study. Report to the World Health Organization, Geneva, Switzerland, 52 pp.
Moore, G.F., Emanuel, J.M., Ogren, T.P., Yonkers, A.J. (1986). Cocaine: Current Clinical Use and Potential Abuse. Nebraska Medical Journal, 71, 317-321.
Morgan, J.P. and Zimmer, L. (1997a). The social pharmacology of smokable cocaine: Not all it’s cracked up to be. In Reinarman, C. and Levine, H.G. (Eds.), Crack in America: Demon Drugs and Social Justice (pp. 131-170). Berkeley: University of California Press.
Morgan, J.P. and Zimmer, L. (1997b). Animal self-administration of cocaine: Misinterpretation, misrepresentation, and invalid extrapolation to humans. In Erickson, P.G., Riley, D.M., Cheung, Y.W. and O’Hare, P.A. (Eds.) (1997). Harm Reduction: A New Direction for Drug Policies and Programs. Toronto: University of Toronto Press.
Mugford, S.K. and Cohen, P.J. (1989). Drug use, social relations and commodity consumption: A study of cocaine users in Sydney, Canberra and Melbourne. Report to the Research into Drug Abuse Advisory Committee, NCADA.
Murphy, S. B., Reinarman, C., and Waldorf, D. (1989), An 11-year Follow-up of a Network of 27 Cocaine Users, Presented at the Society for the Study of Social Problems, New York, August.
Nadeau, B.G. (in preparation). A psychomotor stimulant theory of addiction: Rational analysis of assumptions.
New York Times (2000, 17 October) Pain Meds During Labor Boost Child’s Drug Abuse Risk (internet service).
Peele, S. (1989). The diseasing of America. Lexington, Massachusetts: Lexington Books.
Peele, S. and DeGrandpre, R.J. (1998). Cocaine and the concept of addiction: Environmental factors in drug compulsions. Addiction Research, 6, 235-263.
Ramsey, N. F. Van Ree, J. M. (1992). Reward and Abuse of Opiates. Pharmacology & Toxicology, 71, 81-94.
Perrine, D.M. (1996). The Chemistry of Mind-Altering Drugs. Washington, D.C.: American Chemical Society.
Reinarman, C. & Levine, H.G. (1997). Crack in America: Demon drugs and social justice. Berkeley: University of California Press.
Schaler, J.A. (2000). Addiction is a choice. Chicago: Open Court.
Schenk, S., Hunt, T., Klukowski, G., & Amit, Z. (1987). Isolation housing decreases the effectiveness of morphine in the conditioned taste aversion paradigm. Psychopharmacology, 92, 48-51.
Schenk, S., Lacelle, G., Gorman, K., Amit, Z. (1987). Cocaine self-administration in rats influenced by environmental conditions: implication for the etiology of drug abuse. Neuroscience Letters, 81, 227-231.
Schug, S. A., Merry, A. F., & Acland, R. H. (1991). Treatment principles for the use of opioids in pain of nonmalignant origin. Drugs, 42, 228-239.
Shaham, Y.,Alvares, K., Nespor, S., & Grunberg, N. E. (1992). Effect of stress on oral morphine and fenatyl self-administration in rats. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 41, 615-619.
Siegel, R. K. (1985). New patterns of cocaine use: Changing doses and routes. In N. J. Kozel & E. H. Adams (Eds.), Cocaine use in America: Epidemiologic and clinical perspectives (NIDA Research Monograph 61) (pp. XXX). Rockville, Maryland: National Institute of Drug Abuse.
Siegel, R.K. (1989). Intoxication: Life in Pursuit of Artificial Paradise. New York: Dutton.
Smart, R. G. & Adlaf, E. M. (1988). Alcohol, cannabis, cocaine, and other substance use among ontario adults, 1977-1987. Canadian Journal of Public Health, 79, 206-207.
Smart, R. G. & Adlaf, E. M. (1992). Recent studies of cocaine use and abuse in Canada. Canadian Journal of Criminology, 34, 1-13.
Szasz, T. (1985). Ceremonial chemistry: The ritual persecution of drugs, addicts, and pushers (rev. ed.). Holmes Beach Florida: Learning Publications.
Trebach, A. S. (1982). The Heroin solution, New Haven: Yale University Press.
Trebach, A. S. (1987). The great drug war…and radical proposals that could make America safe again. New York: Macmillan.
Trebach, A. S. (1993). For legalization of drugs. Legalize it? debating American drug policy, In A. S. Trebach & J. A. Inciardi (Eds), Legalize it? Debating American drug policy (pp. XXX). Washington D.C., American University Press.
Waldorf, D., Reinarman, C., & Murphy, S. (1991). Cocaine changes: The experience of using and quitting. Philadelphia: Temple University Press.
Washton, A. M. (1989). Cocaine addiction: Treatment, recovery, and relapse protection. New York: W. W. Norton.
Weissman, D. E. & Haddox, J. D. (1989). Opioid pseudoaddiction–an iatrogenic syndrome. Pain, 36, 363-366.
White, W. D., Hoskin, P. J., Hanks, G. W., & Bliss, J. M. (1991). Analgesics in cancer pain: Current practice and beliefs. British Journal of Cancer, 63, 271-274.
WHO/UNICRI (1995). Cocaine Project. Geneva: World Health Organization. (Available from the World Health Organization)
Wise, R. A. (1988a). Psychomotor stimulant properties of addictive drugs. Annals of the New York Academy of Sciences, 537, 228-234.
Wise, R. A. (1988b). The neurobiology of craving: Implications for the understanding and treatment of addiction. Journal of Abnormal Psychology, 97, 118-132.
Woods, J. H. (1978). Behavioral pharmacology of drug self-administration. In M.A. Lipton, A. DiMascio, and K.F. Killam (Eds.), Psychopharmcology: A generation of progress. New York: Raven.
Zinberg, N. E (1984). Drug, Set, and Setting: The Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven, Connecticut: Yale University Press.
