Оцінка кратома по восьми факторам CSA і рекомендації по включенню

Список таблиць в документі

Таблиця 1. Кількість зразків деяких продуктів, витягнутих з обороту, який буде потрібно для диференціації і закріплення.
Таблиця 2. Кількість неоцінених випадків з кратомом, аспірином і дифенгідраміном, опублікованих в Національному Огляді про використання наркотиків і здоров’я, 2010-2014.
Таблиця 3. Національна піврічна оцінка деяких опіатів і інші звіти про наркотики в NFLIS, 2009-1014.
Таблиця 4. Стенографічні звіти з веб-сайту, який зазвичай привертає людей з історіями про вживання психоактивних речовин і зловживання ними, з описом їх досвіду.

список абревіатур
Аббревіатура Визначення
7-OH-MG 7-Гідроксімітрагінін
8FA Аналіз 8 Факторів
AAPCC-NPDS Національна система даних про отрути Американської Асоціації Центрів по контролю за отрутами
AKA Американська Асоціація Кратома
АРА Американська Психіатрична Асоціація
СА2+ Кальцій
CDC Центри по контролю и профилактикі захворювань
CFR Кодекс Федеральних Правил
СNS Центральна нервова система
СРР Перевага місця введення психоактивної речовини
CSA Закон про контрольовані речовини
DAWN Мережа, що попереджає про зловживання наркотиків
DEA Адміністрація по боротьбі з наркотиками
DHHS Департамент здоров’я і соціальних послуг
DSM-5 Діагностичне і статистичне керівництво по ментальним розладів, п’яте видання
EC50 Середня ефективна концентрація
Emax Максимальна ефективність
EMCDDA Європейський центр моніторингу наркотиків і наркоманії
FDA Управління з контролю за продуктами харчування і ліками
FDCA Федеральний Закон про продукти харчування, ліки і косметику
FOIA Закон про свободу інформації
g Грам
Gl Шлунково-кишковий
h Час
i.p. Внутрішньочеревно
IC50 Інгібуюча концентрація 50%
kg Кілограм
MeOH Метанол
mg Міліграм
MG Мітрагінін
MTF Мониторинг майбутнього
N Номер
N/A Не застосовується
NEISS-CADES Національна система електронного спостереження за травматизмом – спільне спостереження за несприятливими випадками, пов’язаними з наркотиками
NFLIS Національна інформаційна система судових лабораторій
NIDA Національний інститут по зловживанню наркотиками
nM Наномолярний
NSAIDS Нестероїдні протизапальні препарати
NSDUH Національний Огляд про використання наркотиків і здоров’я
p.o. Перорально
s.c. Підшкірно
SAE Серйозний несприятливий випадок
SE Південно-східний
SG Генеральний хірург
SR Уповільненої дії
TEDS Набори даних про епізоди лікування
THC Тетрагідроканнабінол
US or U.S. США
USC Кодекс Сполучених Штатів
δ Дельта
κ Каппа
μ Мю
μM Мікромолярний
Определения
Термін Визначення
Потенціал зловживання (ризик) Потенціал зловживання, часто згадуваний як ризик зловживання, – це термін, який вживається для опису ризику, який речовина несе в зв’язку з припиненням самоконтролю через вплив на центральну нервову систему, яке зазвичай посилюється і часто буває приємним, однак завдає шкоди. З точки зору регулювання, потенціал зловживання оцінюється по 8 факторам, перерахованим в Законі про контрольованих речовинах (CSA), з метою визначення того, чи відповідає речовина або лікарський засіб критеріям розміщення в CSA і підлягає вона регулювання як контрольоване речовина. У цьому випадку рівень або ступінь потенціалу зловживання є фактором, що визначає, наскільки обмежувальним має бути регулювання речовини або нового препарату. Багато речовин, що не поміщені в CSA, мають заслуговують на увагу рівні потенціалу зловживання, наприклад: кофеїн, нікотин, мускатний горіх, різні антигістамінні препарати, клеї, аерозолі з піною, шавлія і декстрометорфан (активний інгредієнт багатьох ліків проти кашлю) (Хансон, 2014 ; см. обговорення в FDA 2010b і NIDA,

https://www.drugabuse.gov/publications/finder/t/160/DrugFacts.

Наркоманія Термін «наркоманія» часто використовується як взаємозамінні з такими термінами, як «залежність» і «розлад вживання психоактивних речовин» (див. Далі «Визначення»). Наркоманія зазвичай визначається як первинне, хронічне, Нейробіологічні захворювання, з генетичними, психосоциальнимі і зовнішніми факторами, що впливають на його розвиток і прояви. Він характеризується поведінкою, яке включає одне або кілька наступних явищ: порушення контролю над вживанням препарату, компульсивний потяг до нього, постійне його використання, незважаючи на шкоду, і тягу до препарату. Ця визначення наркоманії було прийнято Американської
Академією знеболюючих засобів, Американським товариством Наркозу і Американським товариством Лікування Наркоманії. Див. Також О’Брайен, 2011 року.
Національний інститут по боротьбі зі зловживанням наркотиками (NIDA) найбільше сфокусований на дослідженні і механізмах наркоманії в її визначенні. Він визначає наркоманію як хронічне, рецидивуюче захворювання мозку, яке характеризується компульсивним потягом і вживанням препарату, незважаючи на шкідливі наслідки. Воно розглядається як захворювання мозку, оскільки наркотики змінюють мозок – вони змінюють його структуру і функцію. Ці зміни мозку можуть бути тривалими і призвести до шкідливого поведінки, що спостерігається у людей, які зловживає наркотиками.
NIDA і багато інших, вважають, що наркоманія є еквівалентною важкого розладу вживання психоактивних речовин, як визначено в APA DSM-5 (див. https://www.drugabuse.gov/publications/media-guide/science-drug-abuse-addiction-basics)
Вісім факторів CSA, які повинні бути проаналізовані для встановлення рекомендацій щодо включення
  1. Фактичний і відносний потенціал зловживання
  2. Наукові докази його фармакологічного впливу
  3. Стан існуючих наукових знань про препарат
  4. Історія і нинішній характер зловживання
  5. Діапазон, тривалість і значення зловживання
  6. Ризик для громадського здоров’я
  7. Потенціал психічної або фізіологічної залежності
  8. Чи є препарат безпосереднім попередником контрольованого речовини
Таблиці закону про контрольованих речовинах Розміщення речовини в CSA часто згадується як «заплановане до включення», так як воно повинно бути поміщено в одну з п’яти таблиць препаратів на основі 8-факторного аналізу CSA.
Таблиця I (C-I): Речовини, які не мають прийнятного медичного застосування і мають високий потенціал зловживання і / або були включені в С-I 1970 CSA, а саме героїн, ЛСД, GHB, «солі для ванн», канабіс. Для дослідження потрібна спеціальна DEA ліцензія і дотримання інших вимог.
Таблиця II-V: Для речовин (препаратів), які мають прийнятне медичне застосування (зазвичай схвалене для медичного використання FDA).
З-II призначений для речовин з найвищим потенціалом зловживання і фізичної залежності, а також із загальним характерним ризиком; C-V призначений для речовин з найбільш низьким потенціалом зловживання і найбільш низьким потенціалом залежності і ризику.
C-II включає морфін, амфетамін, пентобарбітал, метадон, оксикодон, набілон, фенциклидин.
C-III включає бупренорфін, кетамін, секобарбітал, КВІР, дронабінол, хлорфентермін.
C-IV включає трамадол, діазепам, фенобарбітал, мазиндол, пентазоцин, сибутрамін, буторфанол.
C-V включає низьку дозу кодеїну, лакосамід, прегабалін.
Кратом Рослина виду Mitragyna speciosa, включаючи його листя і будь-який продукт, отриманий виключно з цієї рослини, в тому числі порошок кратома і чай, приготований з кратома. Двома алкалоїдними компонентами кратома є MG і 7-OH-MG. Занесення в таблицю CSA одного або обох цих алкалоїдів також буде впливати на контроль кратома і продуктів кратома. У цьому аналізі термін «Крат» буде використовуватися в якості зонтичного терміна для позначення продуктів кратома, його екстрактів, MG, 7-OH-MG і / або похідні продукти, які включають будь-яку з перерахованих вище речовин, якщо тільки не використовуються більш конкретні терміни (наприклад , «MG» або «листя»).
Розлад вживання психоактивних речовин (Наркозалежність) Термін «Розлад вживання психоактивних речовин», раніше іменувався «залежністю» від АPА, являє собою групу когнітивних, поведінкових і фізіологічних симптомів, що вказують на те, що індивідуум продовжує використовувати речовину, незважаючи на серйозні проблеми, пов’язані з ним. Розлад вживання психоактивних речовин становить наявність повторюваних самостійних дій, які призводять до толерантного, абстинентному і компульсивному поведінки щодо вживання наркотиків. Конкретні діагностичні критерії перераховані в DSM-5 (APA, 2013). DSM-III і DSM-IV включали менш серйозну форму залежності, звану зловживанням (APA, 1980, 1994), і були переміщені в DSM-5.
Смерть від передозування або отруєння наркотиками На загальному рівні термін «передозування» може і вільно використовується окремими особами, засобами масової інформації, а часто і фахівцями охорони здоров’я в тих випадках, коли речовина використовувалася в більшій кількості, ніж передбачалося і / або викликало небажані ефекти, пов’язані з його кількістю. Використання терміну «передозування» в якості причини смерті, на жаль, також часто використовується вільно, і це не сприяє роботі по документуванню фактичної причини смерті, аналізу тенденцій або управління зусиллями з контролю і запобігання таких наслідків, особливо якщо атрибуція була неправильною. Багато смерті, пов’язані з передозуванням речовини, включають комбінації речовин, таких як алкоголь, седативні засоби і опіоїди, і часто неясно, яку речовину слід вказувати в якості основної причини смерті (Gudin і ін., 2013; Rudd і ін., 2016 року; Ossiander , 2014 року). Крім того, інші фізичні умови і стану хвороби можуть сприяти смерті, пов’язаної з введенням ліків.
Таким чином, багато факторів сприяють визначенню, коли настала смерть в результаті достатнього впливу наркотиків, щоб виправдати її кваліфікацію як смерть в результаті отруєння наркотиками, і з яким наркотиком або речовиною смерть пов’язана, якщо є правдоподібний факт, що було вжито більш одного речовини. Фахівці з судової токсикології та медичні експерти рекомендують різні критерії для визначення найбільш підходящого опису частки участі речовини в смерті, але вони не завжди дотримуються.
Таким чином, смертність, яка відноситься засобами масової інформації до передозування, викликана присутністю речовини, може бути неправильно віднесена до передозування. Наступні категоризації характеру або рівня участі речовини в момент смерті використовуються в багатьох медичних експертизах і звітах надзвичайної медицини:
Причинний: речовина недвозначно є винуватцем хвороби або смерті.
Ймовірна причина смерті: смерть є відомим ускладненням, пов’язаним з введенням речовини, і клінічна картина відповідає попередньому досвіду і звітів, за умови що інші причини смерті обгрунтовано відхилені.
Можлива причина смерті: клініко-патологічна картина може бути викликана розглядаються наркотиком, але вона може бути так само викликана якимось іншим процесом, знайденим у померлого; визначення розглянутого препарату як причини смерті може бути унікальним і підлягає публікації в медичній літературі.
Збіг: речовина присутня, але не має відношення до хвороби або смерті.
Негативний: речовина не виявлено.
(Див. Обговорення на http://emedicine.medscape.com/article/1680257-overview#а9 ; Cone і ін., 2003, 2004; FDA, 2010a).
Толерантність Толерантність визначається для діагностичних цілей APA (2013) як потреба в значному збільшенні кількості речовини для досягнення інтоксикації (або бажаного ефекту) або помітно меншого ефекту при постійному використанні того ж кількості речовини (FDA, 2010a).
Абстиненція Абстиненція визначається для діагностики APA (2013) наступним чином: Суттєвою особливістю є розвиток змін в поведінці, пов’язаних зі специфікою речовини, що супроводжується фізичними і когнітивними станами, що обумовлено припиненням або скороченням постійного або тривалого вживання речовини, пов’язаних з речовиною проблемних поведінкових змін, фізіологічних і когнітивних супутніх станів, що зумовлено припиненням або скороченням вживання важких і тривалих речовин.
Симптоми абстиненції, які, як правило, протилежні гострих відчуттів від речовини, значно розрізняються за класами речовин, а окремі групи критеріїв абстиненції є актуальними для більшості класів (FDA, 2010a).
Зверніть увагу, що фармакологи зазвичай розглядають ознаки і симптоми абстиненції як наслідок фізичної залежності і як міру фізичної залежності. Фізична залежність – це стан адаптації або нейроадаптаціі (толерантності), в якому щодо нормальне функціонування стає залежним від продовження прийому препарату. Це іноді описується як «перенастроювання гомеостатических механізмів у відповідь на хронічне вплив наркотику» (наприклад, O’Brien, 1996, 2011).
Наявність абстиненції не обов’язково означає, що людина був залежний, як було визначено раніше, або мав діагностуються розлади вживання психоактивних речовин за критеріями APA DSM-5. Наприклад, багато пацієнтів, що проходять лікування опадами в якості знеболювання, розвивають толерантність і фізичну залежність і повинні поступово зменшувати дозу ліків, щоб мінімізувати дискомфорт від абстиненції, усунути тягу до наркотику, бажання пошуку наркотиків або поведінку, що свідчить про розлад вживання психоактивних речовин або наркоманії. Крім того, люди можуть стати фізично залежними від впливу препаратів, що приймаються для зниження артеріального тиску (FDA, 2010a), які не викликають розлади вживання психоактивних речовин або наркоманію. Кофеїн може викликати діагностується отруєння APA DSM-5 і абстинентні розлади. Однак DSM-5 не включає категорію розлади вживання психоактивних речовин для кофеїну, так як клінічне значення хронічного вживання кофеїну і діагностичні критерії не встановлені (Хасін та ін., 2013), як це було б необхідно для розрізнення розлади вживання психоактивних речовин і звичайного і / або більш активної поведінки.

1. Резюме, інтерпретація і обговорення даних про потенційного зловживанні
Ми розробили цей короткий аналіз восьми факторів (8FA) Закону про контрольовані речовини (CSA), щоб визначити, чи є розміщення кратома або його алкалоїдів, мітрагінін (MG) або 7-гідроксімітрагініна (7-OH-MG) в CSA виправданим, і яке вплив такого розміщення на соціальне охорону здоров’я. Не менш важливо, що ми розробляємо цей огляд для надання допомоги Управлінню з контролю за продуктами харчування і ліками (FDA), Національному інституту по боротьбі зі зловживанням наркотиками (NIDA), Департаменту охорони здоров’я та соціальних послуг (DHHS) і Адміністрації по боротьбі з наркотиками ( DEA) в їх зусиллях по пошуку найбільш придатних нормативних рамок для забезпечення належного використання, зведення до мінімуму несприятливих наслідків, заохочення досліджень і сприяння зміцненню здоров’я населення.

Хоча MG і 7-OH-MG іноді згадуються як «опіоїди», в цьому документі термін «опиоид» буде використовуватися тільки для позначення молекул і продуктів, які є опадами по визначено CSA, який ідентифікує їх як речовини, що формують або підтримують наркоманію, подібні морфіну, або речовини, здатні перетворюватися в препарати з такою властивістю. Див. 21 USC 802 (18); см. також 21 USC 812 (c) (розміщення в таблицях опію, похідних опію та опіатів, включаючи опіумні екстракти та похідні тебаїн); 21 CFR 1308.12 (там же). Це визначення виключає Крат і його алкалоїди. Зрозуміло, що потенціал зловживання і шкідливість кратома і його алкалоїдів істотно нижче, ніж у морфіну і інших опіоїдів, він відрізняється і іншими властивостями, такими як фізіологічні прояви. Фактично, як обговорювалося в даному і в інших авторитетних оглядах, мітрагіни мають унікальні та змішані властивості, які включають м’які або «схожі на кофеїн» ефекти стимулятора від низьких до помірних рівнів споживання і більш схильні до підвищення професійної ефективності і соціальних взаємодій, ніж до втручання в такі. У цьому аналізі термін «Крат» буде використовуватися в якості зонтичного терміна для позначення рослинного продукту, його екстрактів, MG, 7-OH-MG і / або готових продуктів, які включають будь-які з перерахованих вище, якщо тільки не використовуються більш конкретні терміни (наприклад, «MG» або «листя»).

Mitragyna speciosa – тропічне листяних дерев з сімейства кави (Rubiaceae), яке є корінним для Південно-Східної Азії, особливо Таїланду, Малайзії, Індонезії, Філіппін і В’єтнаму. Традиційно робочі в Південно-Східній Азії використовували невелику кількість кратома протягом робочого дня в якості енергетика і незначного болезаспокійливого засобу (від незначних болів). Крат безпечно вживається в якості харчової добавки, природного кошти і в приготуванні їжі в Південно-Східній Азії протягом століть (Tanguay, 2011). Він зазвичай споживається перорально у вигляді чаю і подрібненого листя, які поміщаються в роті або на інші продукти і запиваются рідиною. У Південно-Східній Азії жування свіжого листя, а іноді і сухого листя також дуже поширене, і існує безліч варіантів рідких препаратів та деяких глоткових напівтвердих препаратів, вироблених споживачами і різними постачальниками. Існує дуже мало свідчень про застосування кратома іншим способом введення, які переважають для опадів в Південно-Східній Азії (наприклад, куріння і ін’єкцій), незважаючи на довгу історію широко поширеного споживання кратома. Аналогічним чином, в США є мало доказів споживання кратома в формах, відмінних від рідких препаратів або порошкоподібного листового матеріалу, який проковтує разом з харчовими продуктами або рідинами. Це різко контрастує з тим, що спостерігається для опадів, стимуляторів, канабісу, нікотину та інших речовин, якими зловживають. Фактично, зокрема для опадів, FDA активно прагнуло стимулювати розробку продуктів, стійких до фальсифікації, через загальну і небезпечної практики підробки пероральних опіоїдних препаратів для зловживання шляхом носової инсуффляции, куріння і ін’єкцій (FDA, 2015; Шнолль і Хеннінгфілд, 2016).

У науковій і етнографічній літературі часто описується споживання, як в першу чергу мотивоване розширюють «корисними», «вигідними», «підтримують роботу», «терапевтичними», «для настрою» і «для благополуччя», а також «інструментальними» перевагами, а також залежністю (Азіз, 2014; Хасан і ін., 2013; Уорд та ін., 2011 року; Уорнер та ін .., 2016). Показники залежності серед споживачів кратома в Південно-Східній Азії невідомі; однак, як обговорюється в Факторі 5, споживачі кратома і інші розглядають цю практику як більш сприятливу і більш схильну до підвищення професійних можливостей і соціального функціонування на відміну від використання опадів, яке зазвичай викликає порушення професійних і соціальних функцій (Азіз, 2014; Хасан і ін .., 2013; Уорд та ін., 2011 року; Уорнер та ін., 2016). Існують паралелі в повідомленнях про мотивацію між споживанням кратома і споживанням кави, чаю та інших напоїв з кофеїном, які часто, як повідомляється, використовуються для підтримки працездатності і тонусу, поліпшення настрою, контролю ваги, полегшення головного болю та інших цілей (Аддікотт, 2014; Борота і ін., 2014; Каппелетті і ін., 2015; Гольдштейн і ін., 2010 року; Мередіт і ін., 2013). Як і у випадку з напоями з кофеїном, хронічне споживання кратома в високих дозах може призвести до залежності з труднощами до стриманості, а також до очевидних симптомів абстиненції. Таке хронічне споживання кратома у великих дозах, мабуть, в основному обмежена Південно-Східною Азією і відносною рідкістю в США (наприклад, Азіз, 2014 року, Хасан і ін., 2013; Уорд та ін., 2011 року; Уорнер та ін., 2016 року; Гольдштейн і ін., 2010 року; Мередіт і ін., 2013).

Переплетення факторів, які включають споживання для користі і поліпшення життєвого відчуття поряд з різним ступенем залежності, будь то споживання напоїв, що містять кофеїн, або споживання кратома, демонструє важливість розрізнення між вольовим способом життя і посиленням життєвих відчуттів і «залежністю» або «наркоманією». Як і у випадку з вживанням напоїв з кофеїном, споживання кратома нерідко асоціюється з несприятливими наслідками для здоров’я (крім незначного шлунково-кишкового дискомфорту, які служать для обмеження задоволення і споживання), і, отже, рідко «стикається з шкідливими, особистими або повторюваними соціальними проблемами », що є спільною визначальною рисою розладів, пов’язаних з вживанням психоактивних речовин, як це визначено Американської психіатричної асоціацією (2013) або іншим визначеннями залежності від наркотиків чи наркоманії (Американська Психіатрична Асоціація 1994; Всесвітня Організація Охорони Здоров’я, 1992; Американське суспільство наркології, 2016 рік; Національний інститут по боротьбі зі зловживанням наркотиками, 2016).

Всі ці фактори, що відносяться до кофеїну, сприяють тому, що DSM-5, як і більш ранні видання, офіційно не визнає розлад вживання кофеїну, навіть незважаючи на те, що воно включає в себе критерії діагностики сп’яніння кофеїном і абстинентів розладів (APA, 2013 ). Таким же є думка авторів цього аналізу, яке полягає в тому, що Крат, як і кофеїн, може викликати залежність, якщо приймати його в дуже великих кількостях (Хеннінгфілд, 2015; Азіз, 2014; Хасан і ін., 2013; Ланьер і ін ., 2016 року; Уорд та ін., 2011 року; Уорнер та ін., 2016) і «він також викликає деяке зловживання» (Уорд та ін., 2011, стор. 1001). По крайней мере, в США споживання кратома зазвичай вважається вольовим для досягнення загального і / або конкретних бажаних ефектів, як і у випадку з продуктами, що містять кофеїн (Хеннінгфілд, 2015).

Серйозні наркомани, схоже, згодні з тим, що Крат не є кращим наркотиком зловживання. Оцінки, розміщені на веб-сайтах і дискусійних групах, в яких особи, які зловживають наркотиками, обмінюються інформацією, повідомляють про помірні і відносно повільно діючих ефекти. Їх досвід часто включає в себе як бажані, так і небажані ефекти, які далекі від того, що може бути легко отримано за допомогою прототипические наркотиків, як описано в 5-м Факторі цього звіту. Відповідно до цього фактично відсутні докази того, що споживання кратома є значною або серйозною проблемою громадської охорони здоров’я або виникло як форма зловживання психоактивними речовинами в будь-якій великій національній системі епіднагляду за наркотиками в США, як зазначено в чинниками 4 і 6 цього звіту. Проблеми у сфері охорони здоров’я і зловживання відсутні, незважаючи на те, що споживачі використовують Крат понад два десятиліття в США, а ймовірне споживання серед деяких популяцій десятиліттями більше.

Після аналізу наявних даних та інформації ясно, що Крат, як кофеїн, нікотин, декстрометорфан, багато антигістамінні, антидепресанти та інші речовини, що продаються як споживчі товари і / або в якості ліків, не кажучи вже про різні розчинниках, інгалянти і клеях, мають обмежене кількість характеристик, які можуть бути використані для обґрунтування розміщення їх в CSA, якщо це була зумовлена ​​мета. Однак такий висновок потребує надзвичайно виборчого прочитання доказів, які перебільшують багато пом’якшувальні фактори в прикладах використання. Крім того, слід контролювати такі речовини, в тому числі Крат, таким чином, є більш складною проблемою, і слід розглянути загальну оцінку суспільної охорони здоров’я, яка є частиною аналізу восьмого Фактора CSA. Існує безліч прецедентів щодо багатьох інших речовин і продуктів, які мають характеристики деяких контрольованих речовин, але не були поміщені в CSA, і які регулюються іншими нормативними і регулюючими органами для сприяння безпечного і належного споживання і для зведення до мінімуму несподіваних і шкідливих наслідків. До них відносяться декстрометорфан, допоміжні засоби для припинення куріння нікотину і кофеїн (наприклад, Асоціація споживчих товарів для здоров’я, 2010 р, Управління з контролю за продуктами харчування і ліками, 1995, 1996, 2010b, Хеннінгфілд, 2015; Ланьер, Фант, Коне і Хеннінгфілд, 2016 року; Мередіт, Джуліано, Хьюз і Гріффітс, 2013 рік, Національний інститут по боротьбі зі зловживанням наркотиками, 2016 рік).

Даний аналіз також визнає, що нинішня ситуація відрізняється від типового аналізу класифікації продукту, розробленого в якості лікарського засобу для затвердження FDA. Швидше, цей аналіз відноситься до свідчень про різні препаратах і продуктах кратома, які використовувалися впродовж століть в Південно-Східній Азії і десятиліть в США. У США, згідно з оцінками, кілька мільйонів користувачів купують продукти кратома більш ніж з 10 000 торгових точок з передбачуваним річним оборотом в 207 мільйонів доларів (Союз Ботанічного Освіти, 2016). Споживачі включають іммігрантів та їхніх сімей з Південно-Східної Азії, де споживання широко поширене як природний лікарський засіб і в традиційній кухні. Незаперечні дані свідчать про те, що таке споживання існує в США протягом декількох десятиліть. Більш загальне споживання кратома в США протягом останніх двох десятиліть в значній мірі розвинулося.

Метою даного документа є огляд даних, пов’язаних з потенціалом зловживання і токсичністю Mitragyna speciosa (також відомого як Крат) і його основних алкалоїдів, мітрагінін (MG) і 7-гідроксімітрагініна (7-OH-MG) і актуальність цих даних для доз, знайдених в кратоме.

Нижче наводиться короткий виклад основних висновків даного аналізу і рекомендації:

1) Розміщення кратома в CSA не виправдано з точки зору суспільної охорони здоров’я і, швидше за все, призведе до проблем суспільної охорони здоров’я, яких в даний час не існує.

2) Споживання кратома Герасимчука проблемою громадської охорони здоров’я та медицини для дорослих або дітей, незважаючи на більш ніж два десятиліття швидкого збільшення споживання мільйонами американців, що обслуговуються приблизно 10 000 постачальників. Зокрема, серед 3-4 загальновизнаних смертей, щодо яких коли-небудь було підозра, що вони пов’язані зі споживанням кратома, жодна з них не вважалася такою, що заслуговує визначення в якості смерті від передозування кратома, і всі ці випадки включали або інші речовини, або фізичні або психічні стани, які можливо, були основними причинами смерті або призвели до смертельного результату. Примітно, що ніяких смертей, серйозних побічних ефектів або надання невідкладної допомоги по відношенню до дітей не з’являлися. Важливо розуміти, що цей висновок не означає, що такі події не відбувалися або ніколи не відбудуться, але сигнал до проблеми суспільної охорони здоров’я, пов’язаний з маркетингом і споживанням кратома, дуже слабкий.

3) Відповідне регулювання продуктів кратома, будь то натуральних або оброблених листя або виготовлених похідних, що продаються в якості харчових добавок, настільки ж важливо для кратома, як і для таких продуктів, як кава, чай і родинні екстракти, які в даний час регулюються відповідно до Федерального Закону про продукти харчування, ліки і косметиці (FDCA).

4) Споживання кратома широко поширене в США і охоплює понад два десятиліття, але не стало проблемою зловживання психоактивних речовин в США, що оцінюється будь-якої національної системою спостереження за зловживанням наркотичними речовинами в США або мережами речовин нашої країни, які постійно адаптуються до проблем, що виникають у тих, хто звертається за лікуванням нових форм зловживання і залежності.

5) Поточний звіт користувачів кратома, ймовірно, зміниться в несприятливу сторону і, можливо, буде мотивований на незаконно потрапив джерел, якщо законно продається Кратом буде не доступний. Ймовірно, в цей буде залучено багато іммігранти з Південно-Східної Азії, які, як передбачаються, привезли з собою звичаї споживання кратома в США; проте є дуже мало документації та характеристики випадків споживання кратома в США в цих популяціях.

6) Споживання кратома, мабуть, в першу чергу мотивується його ефектами, які покращують самопочуття, професійну працездатність і соціальні взаємодії, а також служать природним «домашнім засобом», яке мільйони американців вважають за краще звичайних ліків.

7) Вищевикладене узгоджується з фармакологією кратома, зокрема, з його алкалоїдами (MG і 7-OH-MG), які продукують змішані фармакологічні ефекти, які зазвичай є м’якими і схожими на стимулятори кофеїну в невеликих дозах. Споживання зазвичай не заважає роботі або соціальних взаємодій і зобов’язаннями, і насправді Крат широко відомий в США, як і в Південно-Східній Азії, як засіб для підвищення продуктивності праці, якості життя і соціальних відносин.

8) Первинні ефекти кратома, ймовірно, переважно виробляються MG з можливим внеском 7-OH-MG. Ці два алкалоїду були охарактеризовані як що включають часткову активність рецептора μ -опіоідов, включаючи анти-ноціцепціі (полегшення болю), помірні приємні ефекти і запор при високих дозах. Однак можливий більш низький ризик запору при типових рівнях споживання в порівнянні з опадами. Ефекти респіраторного депресанти виявляються значно нижче, ніж при використанні опіоїдів, – результат, який узгоджується з відсутністю смертей, що наступили від передозування кратома. Майбутні дослідження повинні вивчати респіраторні ефекти кратома в поєднанні з відомими респіраторними депресантами, тому що відсутність або, принаймні, дуже низький очевидний ризик отруєння при передозуванні кратома передбачає, що вплив таких депресантів істотно не посилюється кратомом.

9) Ін’єкція дуже високих доз MG може призводити до диференціює стимуляції і закріпленню опиоидного типу у гризунів; однак ці ефекти проявляються тільки в дозах, які виявляються набагато вище, ніж ті, які можуть бути вжиті людиною за один раз, і значимість таких висновків для орального споживання кратома людиною неясна. Фактично, дози MG, необхідні для прояву диференціюють ефектів стимуляції і закріплення у гризунів, набагато вище, ніж дози, які можна легко отримати з кратома. Це контрастує з багатьма іншими споживчими продуктами, включаючи декстрометорфан і мускатний горіх, з яких відносно легко отримати достатню кількість доз для досягнення підсилює і / або п’янкого ефекту.

10) На відміну від ефектів необхідності збільшення дози речовин з високим рівнем зловживання (наприклад, опадів, стимуляторів і седативних засобів), збільшення дози кратома, швидше за все, призведе до небажаних шлунково-кишковим ефектів, запорів і летаргії, а також додатково до незначного підвищення настрою. Необхідні додаткові дослідження, щоб краще охарактеризувати профіль і зрозуміти механізми дії кратома.

11) Дослідження на тваринах продемонстрували деякі ознаки, які узгоджуються з фізичною залежністю і абстиненцією в кожному випадку при незвично високих дозах MG. Зокрема, лабораторним щурам давали 30 мг / кг / день, в перерахунку на пероральну дозу близько 990 мг / кг (Юсофф і ін., 2016). Людям потрібно було б споживати більше 800 доз кратома перорально за один сеанс для досягнення тієї ж дози MG. Фактично, жодне свідчення не продемонструвало прояв фізичної залежності і абстиненції на рівнях, відповідних потребам людини. Проте, скромна бажаність ефектів, мабуть, робить такі героїчні зусилля вкрай малоймовірними, тому що задоволення від споживання не здається таким же по величині, як ефект, вироблений набагато менш дорогими і легко доступними дозами типових зловживати речовин, включаючи марихуану, алкоголь , стимулятори, седативні засоби і опіоїди. Необхідно більше досліджень, щоб зрозуміти значущість таких висновків для споживання людиною і краще охарактеризувати Крат в числі інших речовин.

12) MG і Крат мають дуже низьку токсичність і, отже, сприятливий профіль безпеки. Було мало повідомлень про серйозні побічні ефекти або смертельні випадки, пов’язаних з кратомом, і для більшості внесок кратома не ясний. Наприклад, в Швеції приблизно в 2008-2009 рр. з сумішшю трав, включаючи Крат, з опіоїдним анальгетиком O-дезметілтрамадол і, можливо, з спільним введенням інших лікарських речовин, були пов’язані дев’ять смертельних випадків. Трамадол (включаючи O-дезметілтрамадол), на відміну від кратома, був задокументований як носій ризику тяжкого ступеня пригнічення дихання і смерті від передозування. На сьогоднішній день в США не було підтверджених повідомлень про смерть, яка може бути викликана передозуванням кратома. Скільки смертей, якщо вони відомі, ймовірно класифіковано як отруєння кратомом, не ясно. Це узгоджується з набагато більшим і більш тривалим досвідом в Південно-Східній Азії, що включає далеко не всі серйозні несприятливі події. У США і Південно-Східної Азії низька токсичність кратома різко контрастує з досвідом опадів.

13) У відношенні безпеки відсутність повідомлень про несприятливі наслідки, пов’язаних з педіатричним впливом кратома, разюче, враховуючи, що діти у віці до шести років вважаються вкрай уразливими і є безліч викликів центру токсикологічного контролю і відвідувань відділення невідкладної допомоги, пов’язаних з впливом широкого асортименту побутової продукції, ліків у вільному обігу і відпускаються за рецептом, включаючи опіоїди. Повна відсутність повідомлень про несприятливі наслідки для дітей, ймовірно, пояснюється поєднанням низької токсичності кратома, відсутністю смаку у продуктів і відносно низькою концентрацією алкалоїдів в персональних і комерційних препаратах.

14) Беручи до уваги основні результати досліджень, наявну епідеміологію, клінічні спостереження і випадкові повідомлення, дуже високий рівень хронічного споживання кратома може викликати ознаки, відповідні фізіологічної залежності і абстиненції, а також певний рівень психологічної залежності, хоча будь-які ознаки, відповідні залежності не супроводжувалися шкодою або соціальним збитком. Проте, у багатьох відношеннях фактори, які здаються важливими і супроводжують споживання кратома, більш схожі на фактори, які викликає споживання дієтичного кофеїну, а саме для кращої боротьби з втомою, для потреб повсякденного життя і забезпечення помірних ефектів, що підвищують якість життя. Подальші дослідження повинні допомогти краще охарактеризувати Крат, оскільки він порівнюється з іншими речовинами, які впливають на поведінкову і фізіологічну функцію і аналізується роль такого впливу на споживання і безпеку.

15) Кількість, ризик або характер того, що можна було б віднести до розладу вживання психоактивних речовин за участю кратома, було мало вивчено в Сполучених Штатах. Випадкові дані, в тому числі відгуки, доданих до цієї звіту, свідчать про те, що більшість з них використовується для поліпшення якості життя і як природний засіб від різних захворювань. Таким чином, споживання служить не для підтримки наркоманії або для отримання високих результатів, а скоріше для користі людей, виявляючи невеликий шкоду для самого споживача та інших. Це вказує на схожість з продуктами, що містять кофеїн, які, безумовно, можуть викликати залежність і абстиненцію, але не були визнані в категорії розладів залежно або розладів вживання психоактивних речовин Американської психіатричної Асоціацією (APA, 2013), так як не було достатньої документації про клінічні порушеннях або використанні, незважаючи на шкідливі ефекти.

16) Крім того, часткова активність агоніста μ двох алкалоїдів MG і 7-OH-MG, ймовірно, дає деяку ступінь полегшення, щонайменше, незначного болю, діареї та кашлю, і це досить правдоподібно, враховуючи те, що відомо з фармакології, що високі дози можуть забезпечити деяке полегшення симптомів абстиненції, викликаної опадами; однак було мало систематичного вивчення таких потенційних переваг.

17) Мабуть, існує надзвичайно низький ризик серйозних побічних ефектів від споживання кратома в порівнянні з опадами та іншими поширеними наркотичними засобами. Крім того, мало доказів того, що продукти кратома споживаються способами, відмінними від перорального пиття або споживання їжі. Навпаки, опіоїди і багато інших зловживають наркотиками часто використовуються за допомогою високоефективних способів, таких як назальная інсуффляція, куріння і ін’єкція. Перехід від перорального споживання до таких інших способів поширений для опадів і інших речовин, але не для кратома.

18) Хоча первинні алкалоїди кратома MG і 7-OH-MG можуть демонструвати деякі характеристики, які розглядаються для включення їх в таблиці контрольованих речовин, також як і багато інших продуктів, включаючи кофеїн, нікотин, деякі антигістамінні і алкоголь, не дивлячись на десятиліття широкого поширення, не демонструють ризику для громадської охорони здоров’я, який міг би гарантувати їх включення.

19) Споживання продуктів кратома, як виявляється, дає позитивні результати, такі як полегшення болю і втоми без несприятливих наслідків, які викликаються іншими продуктами, використовуваними для аналогічних цілей, як зазначено в доданих рекомендаціях і доводиться більш ніж століттям або більш документованого споживання в Південно Східної Азії. Наприклад, захворювання печінки, що викликає смерть, пов’язані з використанням ацетамінофену, є серйозною проблемою в США, і є серйозні побічні ефекти на шлунково-кишковий тракт і серцево-судинні проблеми, пов’язані з використанням нестероїдних протизапальних препаратів (NSAIDS). У будь-якому випадку, існує невід’ємний ризик передозування і серйозної залежності від вживання опіоїдів. Для тих, хто лікує різні захворювання за допомогою кратома замість таких продуктів, співвідношення вигод до ризику представляється сприятливим.

20) Заборона або обмеження доступу до продуктів кратома не тільки позбавляє нинішніх споживачів кратома переваг, які вони отримують від нього, але і швидше за все, послужить створенню значної незаконного ринку для задоволення цих потреб. Цей незаконний ринок не буде регулюватися такими нормами, як FDCA, і, швидше за все, буде наносити шкоду громадському здоров’ю, ніж підтримувати належний доступ через законно регульований ринок. Таблиця I не лише обмежувала б доступ до споживачів, але і серйозно ускладнювала б готовність і здатність вчених проводити дослідження, які необхідні для більш ретельного опису ефектів, механізмів дії і безпеки кратома. Збереження доступу в США до належним чином регульованим продуктам кратома, схоже, відповідає інтересам громадської охорони здоров’я.

2. Аналіз Кратома по 8 Факторам CSA
Справжній 8-факторний аналіз був розроблений для визначення доцільності включення кратома і / або його алкалоїдів і похідних продуктів в CSA, і в разі позитивного рішення, – для вибору найбільш підходящої таблиці для кратома.

Грунтуючись на всіх доказах, розглянутих у 8-факторному аналізі, можна сказати, що потенціал кратома щодо зловживання, толерантності і залежності нижче, ніж у багатьох препаратів з таблиць IV і V, і знаходиться в діапазоні багатьох не включених ліків і речовин (наприклад, таких як кофеїн, носової нікотиновий спрей, флуоксетин, бупропіон, декстрометорфан). Хоча Крат та його основні алкалоїди MG і 7-OH-MG мають певними характеристиками контрольованих речовин, як і багато хто не включені речовини, вони не несуть ризику для громадського здоров’я, який міг би гарантувати контроль продуктів кратома або їх алкалоїдів згідно CSA. Швидше, регулювання FDCA за допомогою FDA має бути ефективним механізмом для забезпечення безперервного доступу до продуктів кратома, які продаються під відповідним наглядом.

3. Огляд Закону про восьми факторів контрольованих речовин
3.1. Фактор 1: його фактичний або відносний потенціал зловживання
Визначення залежності, потенціалу зловживання і інші терміни, які наведені на початку цього звіту, важливі для розуміння наступного аналізу. Немає сумнівів в тому, що споживання кратома може створювати ефекти, які, по крайней мере, в деяких дозах, можуть відчуватися людьми і які важливі для їх вибору в споживанні кратома. Аналіз Фактора 1 служитиме основою для характеристики профілю його впливу з точки зору характеру і сили впливів і їх значимості для рекомендацій по включенню.

Можливо, найбільш переважними спостереженнями в клінічних, наукових і етнографічних звітах з 1930 по 2016 роки про причини споживання кратома є функціональні переваги його споживання для посилення і підтримки, а може і появи професійних функцій, а також в якості підсилювача соціальної взаємодії при використанні в сім’ї і дружньому колі. Хасан і ін. (2013) вважають, що найбільше споживання кратома, принаймні спочатку, мотивовано тим, що багато хто називає «інструментальним» або «інструменталізовано» споживанням як засіб досягнення професійних цілей і збереження витримки.

Існує також домовленість, що, по крайней мере, в Південно-Східній Азії зловживання, залежність і / або наркоманія можуть розвиватися в зв’язку з інтенсивним щоденним споживанням, по крайней мере, серед каторжних працівників, що, мабуть, історично більш поширене там, ніж в Сполучених Штатах, повторюючись однак, що це в значній мірі залежить від вимог до роботи і навколишньому середовищу і що, на відміну від щоденного використання опіоїдів (при таких порівняннях), таке споживання, швидше за все, пов’язано з сприятливих ними професійними і соціальними наслідками.

Більш конкретно, в науковій і етнографічній літературі часто описується споживання кратома, в першу чергу мотивоване «користю», «вигодою», «підтримкою працездатності», «терапевтичним впливом», «підвищенням настрою» і «посиленням почуття благополуччя», а також «інструментальними »перевагами і залежністю (Азіз, 2014; Хасан і ін., 2013; Уорд та ін., 2011 року; Уорнер та ін., 2016). Існують паралелі в повідомленнях про мотивацію споживання кави і чаю та інших напоїв з кофеїном, які часто описуються як використовувані для підтримки працездатності, що володіють попереджуючим впливом і ефектом підвищення настрою (Аддікотт, 2014; Борота і ін., 2014; Каппеллетти і ін., 2015 ; Гольдштейн і ін., 2010 року; Мередіт і ін., 2013). Як і у випадку з напоями з кофеїном, хронічне споживання кратома принаймні у великих дозах, як це найчастіше зустрічається в Південно-Східній Азії, ніж в США, може призводити до ознак, що відповідає із залежністю і важким утриманням, а також до очевидних симптомів абстиненції (наприклад, Азіз, 2014 Хасан і ін., 2013; Ward і ін., 2011 року; Warner і ін., 2016 року; Goldstein і ін., 2010 року; Мередіт і ін., 2013). Переплетення цих факторів в споживанні продуктів, що містять кофеїн, як в споживанні продуктів кратома, вимагає пильної уваги до деталей при розрізненні «залежності» без шкоди або негативних соціальних ефектів від «наркоманії». В обох випадках спостерігалося тільки перше. Інша паралель з напоями, що містять кофеїн, полягає в тому, що загальні рівні споживання кратома зазвичай не пов’язані з несприятливими наслідками для здоров’я. Таким чином, споживання зазвичай не стикається «віч-на-віч зі шкодою, особистими або рецидивуючими соціальними проблемами», що є спільною визначальною рисою розладів залежності (тобто розладів «залежності» або розладів «вживання психоактивних речовин»), як обговорюється далі в цьому огляді .

Ці фактори, разом узяті, сприяють тому, що APA DSM-5, як і в більш ранніх виданнях, офіційно не визнає розлад вживання кофеїну, навіть незважаючи на те, що воно включає в себе критерії для діагностики сп’яніння кофеїном і абстинентів розладів (APA, 2013). Аналогічним чином, хоча думка авторів цього аналізу полягає в тому, що Крат може викликати ознаки, відповідні залежності без шкоди або соціальних проблем (Хеннінгфілд, 2015; Азіз, 2014; Хасан і ін., 2013; Ланьер і ін., 2016 року; (Уорд і ін., 2011, стор. 1001), по крайней мере, в США, споживання зазвичай вважається вольовим і спрямованим на отримання загальних і / або конкретних бажаних ефектів, пов’язаних зі споживанням, як у випадку з продуктами, що містять кофеїн (Хеннінгфілд, 2015 ). Вольове використання обох продуктів не узгоджується зі зловживанням ін продуктом або розладом залежності.

Очевидні гірші сценарії найбільш важкого споживання були виявлені в Південно-Східній Азії серед робітників, які виконували важкі трудові завдання протягом довгого часу і часто в умовах надзвичайно високої температури. Листя кратома були в великих кількостях і вони могли забезпечити таку роботу. Це було описано в 1930 році в «Хіміку та наркології» в короткій статті під назвою «Споживачі Кратома», в якій описувалися ефекти жування 10-30 листя кратома три рази в день робочими, щоб продовжити їх здатність до «важких робіт», включаючи підвищення толерантності та витривалості в екстремальній спеці (доступна за адресою https://archive.org/stream/b19974760M2738/b19974760M2738_djvu.txt, поміщена 28 листопада 2016 року). Зверніть увагу, що ця кількість кратома здається надзвичайно високим в порівнянні зі звичайним споживанням кратома, проте в статті не було вказано вміст алкалоїдів чи характер листя, які дозволяли б кількісне порівняння з сьогоднішніми продуктами і практикою. Проте, ці споживачі кратома були визнані авторами «залежними», але це визначення не узгоджується з сучасним використанням цього терміна, оскільки, як зазначив автор, «ця звичка визначена що не шкідлива, так як споживач кратома не змінює своєї поведінки».

Азіз (2014 року) також відносив користь споживання кратома в основному робітниками для підвищення витривалості і активності, а також з соціальних причин. Сингх і ін. (2014 року), в огляді залежності і потенційної абстиненції, також описували дуже велике споживання серед робітників, але також і інших людей в якості соціального підсилювача в сім’ї і в колі друзів, причому близько 79% таких споживачів вживали Крат щодня. Вони заявили, що «більшість користувачів поділяють думку про те, що краще споживати Крат, щоб поліпшити роботу, ніж використовувати незаконні наркотики-стимулятори, які також можуть бути і більш дорогими». Було відзначено, що на відміну від точки зору про споживачів опіоїдів, споживачі кратома вважалися «старанними» і «працьовитими», незважаючи на те, що вони були залежні, і багато зазнали помірні симптоми, які узгоджуються з абстиненцією після припинення споживання. Точно так же Суванлерт (Суванлерт, 1975) описав «звичайних користувачів кратома» як мають «підвищену толерантність до роботи» і «підвищений спокій».

У сукупності ці спостереження показують, що споживання більш схоже на споживання продуктів, що містять кофеїн, що робить щоденне споживання напоїв з кофеїном настільки поширеним в США і в усьому світі. Ці спостереження не є зразком несприятливого впливу прототиповому вживання наркотичних засобів на життя, здоров’я і суспільство.

3.1.1. Дані про диференціацію і підкріпленні дії наркотиків на тварин
3.1.1.1 Диференціація
Процедури диференціації з наркотиків часто використовуються, щоб допомогти охарактеризувати вплив на центральну нервову систему (CNS) і прогнозувати потенціал зловживання новими препаратами (Атор і Гріффітс, 2003), і існує сильна позитивна взаємозв’язок між диференційним і стимулюючим впливом наркотиків на тварин і суб’єктивним впливом тих же самих препаратів на людей (Лелас і ін., 2000; МакМахон і ін., 2002). Однак звикання до активної речовини, яке, як відомо, викликає залежність само по собі, не обов’язково вказує на потенціал залежності (Атор і Гріффітс, 2003). Швидше, результати повинні вказувати, чи може Крат та / або його складові сполуки мати суб’єктивний ефект, якісно схожий з таким у прототипические наркотиків.

Не проводилося дослідження дифференцирующего стимулюючого впливу кратома як рослинного продукту. Однак, як обговорюється нижче, було проведено дослідження дифференцирующего стимулюючого ефекту вводиться MG, яка показала, що дози, які будуть здаватися надзвичайно великими (наприклад, еквівалент понад 500 пляшок по 2 унції одного широко товару, що продається (VivaZen®), якщо приймати їх перорально ( Хеннінгфілд, 2015)) можуть надавати морфіноподібними вплив на щурів. Актуальність висновків для споживання людиною і регулювання вкрай обмежена, оскільки, як обговорюється нижче, практично немає повідомлень про абстиненції або ін’єкції його алкалоїдів, або споживанні будь-яким іншим способом на цьому рівні. Дослідження корисно, головним чином, для кращого розуміння механізму складових кратома.

Харун і ін. (2015) досліджували диференціює стимулюючий ефект MG у щурів. Фармакологічний механізм дії MG і його похідного 7-ОН-МГ з особливим наголосом на залучення опіоїдних рецепторів був досліджений у щурів, які пройшли тренування, щоб відрізнити морфін від сполучного речовини. Щури набували MG-диференціацію (15,0 мг / кг, внутрішньоочеревинно);

однак перш ніж щури змогли розрізняти MG від сполучного речовини, потрібно близько 100 випробувань (50 MG і 50 сеансів введення). Група щурів, навчених розрізняти морфін (5,0 мг / кг, внутрішньоочеревинно) від сполучного речовини, зажадала менше тренувань, т. Е. Приблизно 60 навчальних занять (30 з морфіном і 30 з єднальними речовинами). В експериментах по звикання до стимулятора з діапазоном доз MG 3,0 мг / кг було вироблено часткове прищеплення при 15,0 мг / кг, тобто (Приблизно 60% реакції MG) і повне звикання на тренувальну дозу було виявлено при дозі 10,0 мг / кг. MG повністю заміщається на диференціює стимулятор морфіну дозозалежним чином, що вказує на фармакологічну схожість між двома препаратами. Однак звикання до морфіну відбувалося при дозі MG 15,0 мг / кг, т. Е. Не спостерігалося при дозі 1 або 3 мг / кг. Таким чином, ця доза 15 мг / кг буде дорівнює пероральної дозі близько 495 мг / кг у щурів, щоб отримати ефект, який нагадує 5 мг введеного морфіну. Перетворюючи це в еквівалентну дозу для людини, засновану на площі поверхні тіла, це дорівнюватиме 79,84 мг / кг у людей або майже 5,6 грама MG, прийнятих перорально людиною вагою в 70 кг. Загальний вміст алкалоїдів в листі кратома становить від 0,5 до 1,5% (Хасан і ін., 2013). Мітрагінін становить приблизно 60% цього екстракту (Прозіалек і ін., 2012; Філіп і ін., 2010 року; Капп і ін., 2011). Виходячи з цього, 1 грам листя кратома буде містити близько 15 мг алкалоїдів (на основі 1,5%), близько 9 мг з яких буде MG. Це передбачає, що людині потрібно буде споживати 630 грамів листя кратома (або екстракту), щоб отримати суб’єктивний ефект, який повністю замінить морфін – еквівалент понад 500 пляшок по 2 унції, зазвичай продаються в магазинах. Хоча листя кратома також містять меншу кількість інших алкалоїдів, в тому числі 7-ОН-МG, який є більш сильним в мю-опіоїдних рецепторів, знадобилося б недоцільно велику кількість кратома, навіть припускаючи деякі суб’єктивні ефекти цих інших алкалоїдів.

Як зазначалося раніше, звикання до активної речовини, яке, як відомо, викликає залежність само по собі, не обов’язково вказує на потенціал залежності (Атор і Гріффітс, 2003). Відкриття факту, що MG заміщається морфінової дифференцирующим стимулятором під час ін’єкції при дуже високих дозах у щурів, підтверджує висновок про те, що вплив кратома опосередковується, принаймні частково, опіоїдними рецепторами; проте актуальність цих даних для впливу на людину і споживання ним обмежена.

3.1.1.2 Закріплення

Центрально діючі препарати, які приносять дуже приємні (корисні) або психологічно закріплюють суб’єктивні ефекти у тварин і людини, можуть призвести до тяги або залежності, а також до відволікання уваги і немедичного зловживання, якщо ефект досить сильний. Багато препаратів, які є потужними закріплювача для людини, також надійно засвоюються різними видами тварин (наприклад, щурами, собаками, мавпами або бабуїнами, Атор і Гріффітс, 2003).

Не проводилося дослідження закріплюють ефектів кратома як рослинного продукту. Однак, як обговорюється нижче, було проведено дослідження яка закріплює величини екстракту кратома, і в дослідженнях вивчалася величина закріплення MG при введенні тваринам. Закріплює величина екстракту була менше, ніж у MG. У дослідженнях MG дози від 5 мг / кг до 10 мг / кг були показані для збільшення бажаного місця введення речовини (CPP) щодо плацебо. Як і у випадку з дослідженням по диференціації, актуальність цієї величини для споживання людиною неясна, оскільки вона включає ін’єкції надзвичайно високих доз, які набагато перевищують те, що розумно може споживати людина з наявних продуктів. Проте, такі дослідження важливі для розуміння механізмів дії кратома.

Суфка і ін. (2014 року) також використовували модель CPP для характеристики психоактивних властивостей екстракту MeOH Mitragyna speciosа (50, 100, 300 мг / кг, ip), фракції Mitragyna speciosа, збагаченої алкалоїдами (12,5, 25, 75 мг / кг, ip), і MG (5, 10, 30 мг / кг, ip) у щурів. Щурам були надані вісім протиставляють тестів на наркотики і речовину, за яким послідував вибірковий тест, що проводиться в вільних від наркотиків станах. S (+) – амфетамін (1 мг / кг) служив позитивним контролем, а галоперидол (0,8, 1,0 мг / кг) служив негативним контролем в обох дослідженнях. Щури показали, що перевага віддається MG, яке було аналогічно контролю S (+) – амфетамін. Цей ефект CPP був набагато менш виражений з екстрактом Mitragyna speciosa і його фракцією. Оцінки переваги для груп MG 5 та 30 мг / кг, але не для групи 10 мг / кг, були значно вище, ніж у груп сполучного речовини.

Юсофф і ін. (2016) вивчили потенційні корисні властивості введеного MG з використанням моделі CPP. Щури, які були обумовлені морфіном (10 мг / кг, внутрішньоочеревинно) і метамфетаміном (1 мг / кг, внутрішньоочеревинно), встановили значну СРР для камери з наркотиками. MG індукував значну СРР в дозах 10 мг / кг (внутрішньочеревно) і 30 мг / кг (внутрішньочеревно), але дози MG 1 мг і 5 мг (внутрішньочеревно) не чинили істотного ефекту.

Взяті разом, ці дослідження припускають, що вводиться доза 5 мг / кг була необхідна для отримання бажаного місця введення у щурів, що відповідало б пероральної дозі 165 мг / кг. Перетворюючи це в еквівалентну дозу для людини на основі площі поверхні тіла, це буде дорівнювати 26,6 мг / кг у людей або більше 1,8 г MG, прийнятих перорально людиною вагою в 70 кг. Загальний вміст алкалоїдів в листі кратома становить від 0,5 до 1,5% (Хасан і ін., 2013). Мітрагінін становить приблизно 60% цього екстракту (Прозіалек і ін., 2012; Філіп і ін., 2010 року; Капп і ін., 2011). Виходячи з цього, 1 грам листя кратома буде містити близько 15 мг алкалоїдів (на основі 1,5%), близько 9 мг яких становитиме MG. Це передбачає, що людині потрібно буде споживати близько 200 грамів листя кратома (або екстракту) для отримання закріплює ефекту – понад 150 доз по 2 унції. Хоча листя кратома також містять меншу кількість інших алкалоїдів, в тому числі 7-ОН-МГ, який є більш сильним в мю-опіоїдних рецепторів, повинні бути вжиті недоцільно великі кількості кратома, навіть припускаючи деякі суб’єктивні ефекти цих інших алкалоїдів.

3.1.1.3. Значимість доз для людей і еквівалентність іншим не включеним препаратів

При оцінці потенціалу зловживання конкретним продуктом важливо враховувати дозу і спосіб введення. Звіти про споживання кратома показують, що Крат практично виключно споживається перорально, і цілком ймовірно, що було б дуже важко витягти MG з листа або порошку без великого досвіду в хімії та доступу до лабораторного обладнання. Навпаки, дослідження гризунів, наведене в розділі вище, передбачало введення препарату внутрибрюшинно. Пероральна абсорбція MG була повільною, тривалої і була неповною, з розрахованої абсолютною величиною пероральної біодоступності 3.03% (Партасараті і ін., 2010). У наведеній нижче таблиці порівнюється кількість доз, які будуть потрібні для досягнення диференціації і закріплення для кількох які не включені продуктів, які в даний час не контролюються.

Таблиця 1. Кількість доз, які будуть потрібні для досягнення диференціації і закріплення для кількох які не включені продуктів.

Препарат Дифференційна доза Закріплююча доза Доза в звичайних продуктах
Мітрагінін 10 мк/кг внутрибрюшинно (Харун і ін., 2015) 5 мг/кг внутрибрюшинно (Суфка і ін., 2014 року) Близько 200 г листя кратома (або екстракту), щоб отримати закріплює ефект – більш 150 доз по 2 унції
Кофеїн (N = 7) – Три суб’єкта диференційовані при 56 мг, три диференційовані при 18 мг і один диференційований при 10 мг (Гріффітс і ін., 1990) При лвух найменших дозах (100 і 200 мг) 5 з 12 суб’єктів показали значний позитивний закріплення кофеїном при одній або обох дозах (Гріффітс & Вудсон, 1988) Сильно діючі капсули екседріна – 65 мг / капсула
10-годинний енергетичний напій – 422 мг
5-годинний енергетичний напій – 200 мг
Мелена кава – 163 мг / 8 унцій
Енергетичний напій Monster – 160 мг / 16 унцій
Кока-кола – 34 мг / 12 унцій
(http://www.caffeineinformer.com/the-caffeine-database)
Декстрометорфан Дослідження на людях не проводилися
30 мг / кг внутрішньоочеревинно у щурів (Гавенд і ін., 1995)
Дози по 400 і 800 мг / кг. Показник збільшення споживання препарату 92% у суб’єктів, які повідомили про відчуття, як ніби вони отримали «класичний галюциноген» (Райссіг і ін., 2012) Робитуссин максимально сильного дії 10 мг / 5 мл – 480 мг / пляшка 8 унцій
Mucinex DM максимально сильного дії – 60 мг / таблетка. 840 мг / упаковка 14 т.
Димедров У щурів, часткове звикання до кокаїну (78%) при 17,8 мг / кг (Гаувін, 1995) 400 мг збільшені свідчення в кінці дня за приємними відчуттями і бажанням приймати знову (Престон і ін., 1992) Снодійне – 50 мг / ковпачок, упаковка 32 (загальний об’ємом 1600 мг). Середня нічна доза снодійного – 25 мг – 100 капсул в коробці (2500 мг)
Безалкогольне пиво 55% суб’єктів могли бути навченими диференціювати 0,2 г / кг алкоголь з плацебо (Джексон і ін., 2001) Самовведення етанолу при дозах 5-7 грам (Бігелоу і ін., 1977) У Сполучених Штатах один «стандартний» напій містить приблизно 14 г чистого спирту, який знаходиться в:
12 унціях звичайного пива, яке зазвичай містить близько 5% спирту
5 унціях вина, яке зазвичай містить близько 12% спирту
1,5 унції дистильованих спиртів, які містять близько 40% спирту
O’Douls – 0,4% – 1,12 г
Нікотин <1 мг шляхом куріння, орального «жування» або внутрішньовенно у людей <1 мг шляхом куріння, орального «жування» або внутрішньовенно у людей (Хеннінгфілд і ін., 2005; US DHHS, 2010) Всі поширені тютюнові вироби містять і дають значно більш високі дози, але зазвичай використовуються тільки при необхідності, щоб зробити бажані ефекти. Колишній Генеральний хірург Коуп, перший Генеральний хірург, який зробив висновок, що нікотин відповідає всім критеріям наркотику, і свідчив на користь дозволу продавати нікотинову смолу і пластирі вільно, щоб зробити їх доступними для споживачів, які бажають кинути палити.

Слід також зазначити, що існує безліч інших рослинних і споживчих продуктів, які, ймовірно, роблять деякий підсилює вплив, але не є контрольованими речовинами. Наприклад, мускатний горіх містить миристицин, природне з’єднання, яке може виробляти галюциногенні ефекти, якщо приймати їх в дозах близько п’яти чайних ложок. Беручи велика кількість мускатного горіха, можуть виникнути багатогодинні слухові галюцинації. Це може привести до збільшення ризику передозування, якщо споживач вважає, що прийнято недостатня кількість.

Існує безліч трав і продуктів із заспокійливим ефектом, в тому числі:

  • Ромашка
  • страстоцвет
  • Індійський женьшень
  • лимонник
  • Каліфорнія
  • маковий хміль
  • Кава
  • Лаванда
  • лимонний бальзам
  • звіробій
  • червона конюшина
  • Котяча м’ята
  • валеріана
  • Собача
  • шоломниця
  • насіння маку
  • Насіння / масло конопель

Трави, які зазвичай використовуються, і якими іноді і зловживають заради енергетичних сплесків, включають гуарану і Кольський горіх, обидві з яких містять кофеїн.

Насіння маку збирають з опійного маку і містять суміш опіумних алкалоїдів (наприклад, морфіну, кодеїну, тебаїн). Насіння маку використовуються в якості харчових продуктів у багатьох частинах світу. Залежно від джерела насіння, практики збору врожаю і процедур промивання вміст алкалоїдів опію в макових насінні широко варіюється. Порція насіння маку (наприклад, бублик з маком) може містити від декількох мікрограмів до декількох міліграмів алкалоїдів опію. У деяких продуктах харчування міститься більша кількість насіння маку (штрудель, приготований з насінням маку). Через змінного вмісту алкалоїдів в насінні маку неможливо оцінити, яка кількість морфіну містить стандартна порція насіння маку, але, згідно з повідомленнями, зміст є достатньо високим, щоб викликати тестування на робочому місці деяких робітників, які споживали їжу з насінням маку. (Тевіс і ін., 2003; Лахенмайер і ін., 2010 року; Моеллер і ін., 2004; Анти-допінг агентство США, 2014 року).

Насіння конопель і масло збирають з рослини каннабісу і можуть містити тетрагідроканабінол (THC), психоактивний інгредієнт в матеріалі канабісу. Як правило, зміст THC в цих продуктах досить низька, але деякі люди відчувають позитивний ефект на метаболіти THC після прийому цих продуктів, в першу чергу, з продуктами з масла конопель. Нещодавно було встановлено правило DEA про те, що масло з конопель, що містить будь-яку кількість THC з CSA не контролюється, якщо воно не використовується або не призначений для споживання людиною. 21 CFR 1308.35.

3.1.2 Резюме по Фактору 1
Вищенаведені дані свідчать про те, що основний алкалоїд в кратоме, MG, дає деякі докази потенціалу зловживання при ін’єкції в надзвичайно високих дозах у тварин. Зокрема, дані свідчать про те, що MG має деякі диференціюються стимулюючі ефекти морфіну у щурів при ін’єкції в дуже високих дозах і що речовина виробляє підсилює вплив. Однак, як зазначається в іншому розділі цієї доповіді, було б надзвичайно складно виділити MG з листя кратома, щоб зробити ін’єкційний препарат MG. Крім того, кількість MG в листі кратома становить всього близько 9 мг на грам, а пероральна біодоступність MG досить низька (3,03%). Це передбачає, що необхідно буде споживати величезну кількість кратома для отримання ефектів, які спостерігаються після прийому чистого опиата, такого як морфін. Таким чином, хоча це і важливо як фундаментальне дослідження, актуальність для орального споживання у людини обмежена. Крім того, на відміну від ефектів збільшення дози речовин з високим потенціалом зловживання (наприклад, прототипические опадів, стимуляторів і седативних засобів), збільшення дози кратома більш ймовірно призведе до небажаних шлунково-кишковим ефектів, запорів і летаргії, додатковому поліпшенню настрою. 4

Крім того, як обговорювалося в цьому розділі і в інших розділах цієї доповіді, представляється, що переважна більшість споживання кратома служить для посилення сприйняття і соціальної / професійної стимуляції, а не для ейфорійного ефектів від продукту.

3.2. Фактор 2: Науковий доказ його фармакологічного ефекту, якщо він відомий
Нещодавно фармакологія кратома була розглянута Уорнер та ін. (2016), і деякі з цих обговорень були взяті з цього огляду, а також огляду Хеннінгфілд (2015). Більше 40 різних компонентів були виділені з кратома (EMCDDA, 2015; Гогінені і ін., 2014 року), і було виявлено, що листя кратома містять більше 25 алкалоїдів (Тангвей, 2011 року; Хасан і ін., 2013). Алкалоїди MG і 7-OH-MG вважаються первинними активними алкалоїдами в рослині (Тангвей, 2011 року; Уорнер, 2016). Загальний вміст алкалоїдів в листі кратома становить від 0,5 до 1,5% (Хасан і ін., 2013). Мітрагінін становить приблизно 60% цього екстракту з 7-ОН-МГ, складаючи лише до 2% (Прозіалек і ін., 2012; Філіп і ін., 2010 року; Капп і ін., 2011). У недавньому дослідженні Крюгел і ін. (2016) автори виявили тільки залишкові кількості 7-ОН-МG (по мас-спектрометрії) при їх екстракції з необробленого рослинного матеріалу і прийшли до висновку, що сумнівно, що 7-ОН-МG є універсальною складовою всіх препаратів Mitragyna speciosa і навряд чи взагалі будуть враховуватися психоактивні властивості цієї рослини.

Мітрагінін є індол-якому алкалоїд, структурно подібний Йохімбіну, компонент загальної дієтичної добавки йохимбе (Хасан і ін., 2013; Прозіалек і ін., 2012; Розенбаум і ін., 2012). Як мітрагінін, так і 7-OH проявляють наномолярний аффинность зв’язування для μ-опіоїдних рецепторів і володіють функціональною активністю в аналізах тканини (Такаяма і ін., 2002; Матсумото і ін., 2004). Крім того, антиноцицептивні ефекти мітрагінін і 7-ОН-МГ у кількох видів гризунів також відзначено зниження налоксоном (Такаяма і ін., 2002; Матсумото і ін., 2004; Матсумото і ін., 1996). Однак було виявлено, що мітрагінін викликає значно меншу респіраторну депресію, ніж кодеїн (Мако і ін., 1972).

У тварин мітрагінін проявляє активність в супраспінальних μ- і δ-опіоїдних рецепторах, показуючи своє характерне анальгетическое вплив (Розенбаум і ін., 2012; Хасан і ін., 2013; EMCDDA, 2015; Прозіалек, 2012). З урахуванням взаємодій на клітинному рівні дослідження показують, що вивільнення нейротрансмітера з нервових закінчень у сім’явивідної протоки відзначено зниження (Прозіалек, 2012). Передбачається, що це інгібування відбувається через перешкоду каналів нейронального кальцію (Ca2 +) (Хасан і ін., 2013; Філіп, 2010). Вважається, що блокована стимуляція серотонінергічних рецепторів 5-НТ2А і стимуляція постсинаптичних альфа-2-адренергічних рецепторів сприяє активності стимулятора (Розенбаум і ін., 2012; EMCDDA, 2015).

Вважається, що у тварин додаткова психоактивних існує як наслідок зв’язує аффинности морфіну в δ- і κ-опіоїдних центральних рецепторах (Прозіалек, 2012). Крім того, 7-OH-MG забезпечує високу афінність опіоїдних рецепторів з агоністичними властивостями (EMCDDA, 2015; Прозіалек, 2012). Хоча полярність збільшується через додаткової гідроксильної групи в 7-OH-MG в порівнянні з мітрагінін, підвищена активність 7-OH-MG в іншому випадку не зовсім зрозуміла (Прозіалек, 2012).

На відміну від доклінічних моделей, Крюгел і ін. (2016) показали, що у опіоїдних рецепторів людини (людських μ-, δ- і κ-опіоїдних рецепторів) мітрагінін діє як частковий агоніст щодо μ-опіоїдних рецепторів людини (EC50 = 339 ± 178 nM; максимальна ефективність (Emax) = 34%). Навпаки, у людських κ-опіоїдних рецепторів мітрагінін був конкурентним антагоністом (IC50 = 8.5 ± 7.6 μM; pA2 = 1.4 ± 0.40 μM) (IC50 = 8.5 ± 7.6 μM; pA2 = 1.4 ± 0.40 μM), повністю пригнічуючи активність еталонного агоніста U- 50,488. Аналогічним чином, мітрагінін діяв як антагоніст у людських δ-опіоїдних рецепторів, але з дуже низькою ефективністю. Інші основні натуральні алкалоїди paynantheine, speciogynine і speciociliatine не показали ніякої вимірної активності агоністів ні в одному з опіоїдних рецепторів людини при концентраціях до 100 μM, і спостерігалися тільки слабкі антагоністичні ефекти. Ця часткова агоністичного активність узгоджується зі спостереженням, при якому було виявлено, що мітрагінін надає значно меншу респіраторну депресію, ніж кодеїн (Мако і ін., 1972), а також відсутні смерті, пов’язані з респіраторною депресією, які обговорювалися в іншому розділі даного звіту.

7-OH-MG також характеризується як потужний, частковий агоніст в людських μ-опіоїдних рецепторах (EC50 = 34.5 ± 4.5 nM; Emax = 47%). Крім того, він виступав в якості конкурентного антагоніста як в людських κ-опіоїдних рецепторах (IC50 = 7.9 ± 3.7 μM; pA2 = 490 ± 131 nM), так і в людських δ -опіоідних рецепторах (IC50> 10 μM). Часткова агоністичного активність мітрагінін і 7-OH-MG в рецепторах людини була додатково підтверджена в антагоністичних експериментах, так як обидва з’єднання могли частково пригнічувати реакцію, викликану повним агоністом [D-Ala2, N-Me-Phe4, Gly-ol5] енкефалінів ( DAMGO). Як і у випадку з MG, часткова агоністичного активність 7-OH-MG узгоджується з відсутністю смертей, пов’язаних з респіраторною депресією, яке обговорювалося в іншому розділі цього звіту.

Хоча повідомлялося, що MG (Уорнер та ін., 2016 року; Хасан і ін., 2013), а іноді і 7-OH-MG (Матсумото і ін., 2005) були в 13 разів більш потужними, ніж морфін, багато посилання на підтримку цього показника, схоже, не повідомляють про це. Фактично, для MG і 7-OH-MG був отриманий широкий діапазон результатів, пов’язаних з відносною ефективністю (кількість, необхідна для отримання ефекту) і міцністю (максимальний ефект, наприклад, посмикування м’язів клубової кишки морської свинки або аналгетичну дію на мишей, поміщених на гарячу, але не палаючу тарілку). Це часто описується в тезах статей і, в свою чергу, засобами масової інформації, як ефекти «морфію» або «опадів», з невеликою інформацією про те, що було насправді вивчено і виявлено, а також яка релевантність або недоліки для споживання і впливу на людину.

Наприклад, Уорнер та ін. (2016) цитує Розенбаум і ін. (2012), підтримуючи твердження, що у MG «приблизно в 13 разів більше ефекту морфіну щодо його опіоїдних якостей». У свою чергу, Розенбаум і ін. (2012) цитують Вікнасінгам (2010) і Матсумото і ін. (2005). Вікнасінгам (2010) стверджує: «Два алкалоїду в Крат-мітрагінін і алкалоїди 7-гідроксімітрагінін діють як агоністи супраспіна мю- і дельта-опіоїдних рецепторів і впливають, подібне морфіну. Фактично, останній [т. е. 7-ОН-МG] виявив приблизно в 13 разів більшу активність, ніж морфін … ». Єдине вказівку Матсумото про 13-кратній величині говорить про те, що «7-гідроксімітрагінін пригнічує електрично індуковане скорочення через опіоїдні рецептори, а його ефект є приблизно в 13 разів сильнішим, ніж морфін». Таким чином, виявляється, що 7-OH-MG (НЕ MG) може проявляти ефект в 13 разів більший, ніж морфін, в деяких випадках, але відносна ефективність MG менше, ніж у морфіну. Наприклад, Ватанабе і ін. (1997) стверджують, що «мітрагінін був в 10 разів менш сильним, ніж морфін». Також повідомлялося, що він був в 5 разів слабкіше, ніж морфін, в анальгезіометріческіх тестах на мишах і мав коефіцієнт інгібуючої дії на стиск клубової кишки в 6 разів менший, ніж у морфіну (Ватанабе і ін., 1997). У сукупності ці дослідження підтверджують, що ці молекули, які, на думку дослідників, структурно відрізняються від опіоїдів, дійсно викликають деякі опіоїдні ефекти. Крім того, їх вплив щодо, далеко не повністю охарактеризовано в лабораторних моделях і потребує подальших дослідженнях. Дослідження також необхідні для оцінки спільності таких лабораторних даних для споживання і впливу на людину.

Слід зазначити, що ефективність часто неналежним чином прирівнюється до сили щодо потенціалу зловживання і токсичності, в той час як в дійсності вона передбачає відносна кількість речовини, яке потрібно для створення певного ефекту, а не силу самого ефекту. Так, наприклад, нікотин, мабуть, щонайменше в 5-10 разів ефективніший, ніж кокаїн, при викликанні певних кокаіноподобних ефектів у тварин і людей, включаючи закріплення (Голдберг і ін., 1983). Проте, чистий нікотин, незважаючи на конкурентоспроможність і комерційну доступність протягом більшої частини 20-го століття і в даний час, ніколи не виникало як предмет зловживання або загрози для громадської охорони здоров’я сам по собі. Це узгоджується з тим, що сила нікотину як ейфоріента і спільність умов, в яких він служить в якості сильного стимулятора, менше, ніж для кокаїну (Голдберг і ін., 1983; Хеннінгфілд and Голдберг, 1985; Хеннінгфілд і ін., 2016). Більш того, незважаючи на десятки мільйонів споживачів нікотину і щоденну близькість никотинсодержащих продуктів до дітей і новонародженим в США, а також багато звіти в центрах токсикологічного контролю і відділеннях невідкладної допомоги, було тільки кілька випадків смерті у дітей або дорослих, які ставилися головним чином до нікотину . Наприклад, в період з січня 2012 року по квітень 2015 роки тільки одна смерть, пов’язана з нікотином або тютюновим продуктом серед дітей у віці до 6 років, була передана в Національну систему даних про отрути (Камбоджа і ін., 2016).

В цілому, хоча і був досягнутий прогрес в розумінні фармакології кратома, МG і 7-ОН-МG, зокрема, потрібні додаткові дослідження, щоб повністю охарактеризувати механізми дії, які вносять вклад в новий профіль деяких опіоїдних і стимулюючих факторів, які можуть бути важливі при споживанні продуктів кратома. За відсутності ясності про фармакологічної дії спостерігаються чинники є найбільш надійним керівництвом про вплив кратома.

3.3. Фактор 3: стан існуючих наукових знань про препарат і іншу речовину
Листя кратома, подрібнені або порошкоподібні, легко доступні в Інтернеті і в магазинах в більшості штатів, але цей матеріал, як повідомляється, не використовується шляхом назального вдування, куріння або внутрішньовенно (на відміну від опіоїдів і стимуляторів, які зазвичай використовуються такими різноманітними маршрутами для прискорення абсорбції і посилення їх впливу). На додаток до явно невисокому потенціалу для отримання сильних ефектів, які шукають люди, які зловживають наркотиками, фізична природа листового матеріалу з його високим співвідношенням целюлозного волокна, ймовірно, стримує використання таких шляхів, тому що необхідно буде ввести велику кількість матеріалу в ніс або викурити для отримання результату. За аналогією, продукти з кофеїном також, як повідомляється, також не використовуються шляхом ін’єкцій, куріння або вдихання, частково через відносно низького потенціалу для створення сильних ейфорірующіх ефектів у порівнянні з кокаїном (Гаретт і Гріффітс, 2001).

Ймовірно, було б просто або недорого – витягти і сконцентрувати MG або 7-OH-MG від листя кратома, і для цього треба було б складне устаткування і хімічна підготовка, але це було б теоретично можливо. У Південно-Східній Азії, де багато сировини, і існує безліч підпільних лабораторій для синтезу зловживати речовин, продукти, отримані з кратома, що не були бажаною метою, ймовірно, через явно низького рівня потенціалу зловживання мітрагінін і обмежених ейфоріентірующіх ефектів, викликаних продуктом. Крім того, на відміну від ефектів збільшення дози речовин з високим потенціалом зловживання (наприклад, прототипические опадів, стимуляторів і седативних засобів) збільшення дози кратома, швидше за все, призведе до небажаних шлунково-кишковим ефектів, запорів і летаргії, а також незначного додаткового підвищення настрою .

У гризунів аналгезивну ефекти мітрагінін були оцінені в тестах з гарячою платівкою і здавлювання хвоста. Введення мітрагінін (35 мг / кг) збільшувало больовий поріг в тестах з гарячою платівкою, і його дія інгібувати налоксоном (1 мг / кг, внутрішньоочеревинно) (Шамім і ін., 2012). Повідомлялося, що 7-OH-MG виробляє анальгезию при оцінці фармакологічних досліджень в пробірці. Наприклад, Матсумото і ін. (2006) повідомили, що, коли 7-OH-MG вводили підшкірно мишам, спостерігалося збільшення больового порогу як для здавлювання хвоста (ED50 = 0,80 мг / кг, підшкірно), так і для гарячої пластини ( ED50 = 0,93 мг / кг, підшкірно), і його ефекти були інгібіровані налоксоном. У порівнянні, ED50 морфіну (підшкірно) в тестах зі здавленням хвоста і гарячої пластиною становить 4,57 мг / кг і 4,08 мг / кг відповідно (Матсумото і ін., 2006; Матсумото і Хорі, 2014 року).

Фармакодинамічні ефекти кратома були узагальнені в оглядах (див. Уорнер та ін., 2016 року; Прозіалек, 2012). Споживачі кратома можуть очікувати повного ефекту приблизно через 30-60 хвилин після прийому, хоча початок може бути помітним протягом приблизно 10-20 хвилин. Період напіврозпаду мітрагінін і 7-OH-MG становить близько 3,5 і 2,5 години, відповідно. Обидва вони видаляються з організму в першу чергу з сечею (Прозіалек, 2012; Неерман і ін., 2013). Фармакокінетика після перорального введення мітрагінін у людей була запропонована як двухкамерная модель, заснована на кінетиці, що спостерігається у десяти здорових добровольців-чоловіків (Тракульшрічаі і ін., 2015). Деякі умови, такі як попереднє споживання їжі або прийом кратома в формі капсул, можуть затримати початковий відповідь. Вплив кратома зазвичай триває близько 5-7 год, причому найсильніші ефекти спостерігаються приблизно через 2-4 години після прийому, хоча слабкі наслідки можуть відчуватися і на наступний день (Розенбаум і ін., 2012; Прозіалек, 2012; Скотт і ін., 2014; Маруяма і ін., 2009). Існуючі фармакокінетичні дані, як щодо тварин, так і по відношенню до людей обмежені, і, мабуть, існує значна мінливість всередині кожного виду і відмінності між видами з точки зору фармакокінетики мітрагінін.

Приблизно 1-5 г сирих листя, які визначаються як низька або помірна доза, принесуть м’які стимулюючі ефекти (EMCDDA, 2015; Прозіалек, 2012). Початок дії починає відчуватися близько 10 хв або більше після використання декількох грамів сухого листя (EMCDDA, 2015). Така доза часто пов’язана з ефектами стимулятора, які зазвичай використовуються робочими в Південно-Східній Азії для боротьби з втомою (Прозіалек, 2012). Повідомляється, що споживачі не тільки підвищили працездатність, а й проявили пильність, товариськість і підвищене сексуальне бажання (EMCDDA, 2015). При цій дозі споживач може також мати злегка звужені зіниці і рум’янець. Небажані побічні ефекти зазвичай мінімальні; проте було описано занепокоєння і внутрішнє збудження (Прозіалек, 2012).

Ухвалення від 5 до 15 г листя кратома може доставити споживачеві біль і полегшення симптомів абстиненції від опіоїдів (EMCDDA, 2015; Прозіалек, 2012). Як мітрагінін, так і 7-ОН-МG дають анальгетические і антиноцицептивні ефекти. Ейфорія частіше досягається на цьому більш високому рівні, але ці ефекти, як правило, менш інтенсивні у порівнянні з опіоїдними препаратами (Прозіалек, 2012).

При перевищенні кількості 15 г листя кратома можна було б очікувати заціпеніння, за аналогією з ефектами, пов’язаними з опадами (EMCDDA, 2015; Прозіалек, 2012). Спочатку часто виникають пітливість, запаморочення, нудота і дисфорія. Ці ефекти швидко слабшають і супроводжуються спокоєм і мрійливим настроєм (EMCDDA, 2015).

Часті споживачі кратома, перш за все в Південно-Східній Азії, виявили випадки безперспективного симптоматичного тремору, анорексії, втрати ваги, судом і психозу (Хасан і ін., 2013; Прозіалек, 2012). Такі люди, ймовірно, використовують високі дози кратома протягом тривалого періоду часу (Хасан і ін., 2013; Прозіалек, 2012). Актуальність цих потенційних ефектів з точки зору суспільної охорони здоров’я здається низькою, як це було запропоновано в аналізі чинників 5 і 6; проте дослідження з цього питання слід продовжити і розширити.

Цей аналіз узгоджується з висновками інших недавніх оглядів наукових знань про кратоме, в яких розкривається нова речовина, що потребує подальших дослідженнях, для кращого розуміння механізмів його дії, а також впливу, особливо в лікарських формах для перорального споживання людьми.

3.4. Фактор 4: його історія і нинішній характер зловживання
3.4.1 Історія
Історія присутності і споживання кратома в США останнім часом, у порівнянні з Південно-Східною Азією, недостатньо добре документована. Випадкові повідомлення, наприклад, іммігрантів з хмонг в 1980-х і 1990-х роках, свідчать про те, що хмонгци і інші іммігранти з регіону Південно-Східної Азії, ймовірно, принесли в США практику споживання кратома, а деякі з них пропонують його в деяких магазинах азіатських продуктів харчування багато років (обговорення JEH з членами спільноти Хмонг в Міннесоті). Однак в літературі це мало задокументовано, крім випадкових звітів (див. Випадок, наведений у Аксельрод і Вінделл, 2012, з. 56). Комерційний маркетинг продуктів кратома в США через Інтернет і в різних магазинах товарів для здоров’я та натурального харчування, мабуть, почав розширюватися на початку 2000-х років. Згідно з дослідженням індустрії кратома, до 2016 року в США було близько 10 000 постачальників кратома (Союз ботанічного освіти, 2016 рік).

Частота споживання кратома, будь то споживання рідин, приготованих домашнім способом, або комерційних продуктів, в значній мірі визначається індивідуальними вподобаннями і причинами споживання. Наприклад, Об’єднані Натуралісти повідомили, що їх середній клієнт купував і / або звертався приблизно за 2-3 2-х-унцевие (тобто дві «дозовані») пляшками в тиждень, тоді як інші споживачі щодня роблять готують чай. Див. Прикладені відгуки, зібрані Американською асоціацією кратома, які містять описи різних моделей споживання, від щоденного до декількох раз на тиждень, відповідно до потреб і бажань респондентів. Жоден зі споживачів не описав споживання великих кількостей чаю або сотень пляшок в один присід, що, мабуть, треба було б для отримання ефектів, які спостерігаються в дослідженнях у гризунів, описаних вище.

Типовий режим споживання кратома
Найбільш поширений спосіб споживання в США – у вигляді рідин, які або готуються споживачами, або купуються як готові продукти, часто в невеликих ємностях об’ємом в 2 унції, які стають все більш популярними, як енергетичні напої, що містять кофеїн, і інші добавки. Споживачі, які готують свої власні рідини, використовують як методи гарячої і холодної водяній екстракції, так і способи подібні приготування чаю або кави. Листовий матеріал, який може бути цілим листом, але частіше за все нарізаним або у вигляді порошку, може бути занурений у воду або кип’ячу, або проціджений в холодній воді. Для полегшення екстракції можна додавати лимонний сік або інші кислоти. Цукор, мед та інші підсолоджувачі та ароматизатори часто додають для маскування зазвичай неприємного і гіркого смаку рідин. Користь від загального несмачного характеру рідин, ймовірно, полягає у перешкоджанні для споживання їх дітьми. Фактично, з огляду на мільйони препаратів, вироблених будинку і проданих 10 000 постачальниками по всій території США, це може сприяти явно рідкісного ненавмисному споживання дітьми та обігу в відділення невідкладної допомоги та токсикологічні центри на додаток до передбачуваної низькою гострої токсичності мітрагінов, як обговорюється далі.

У Південно-Східній Азії поширене жування листя, як і слід було очікувати, з огляду на наявність доступу до дерев або недорогих зібраного листя у продажу. У Південно-Східній Азії були деякі повідомлення про куріння листя, але це не поширене в Південно-Східній Азії, де продукт легко доступний, або в США. Це різко контрастує з опадами, які рідко споживаються у вигляді напоїв або продуктів харчування, і для яких переважними способами споживання є куріння, ін’єкція і носова інсуффляція ( «вдихання»). Насправді існує разюча паралель щодо кофеїну-стимулятора, який майже виключно споживається у вигляді напоїв, також використовується в багатьох продуктах харчування, але рідко споживається способами, характерними для інших стимуляторів, таких як кокаїн та амфетамін, які часто використовуються шляхом куріння, ін’єкцій і носової инсуффляции. Для подальшого порівняння, дерево кратома і кавове дерево є тропічними, листяними, вічнозеленими рослинами в сімействі кави (Rubiaceae), властивими для Південно-Східної Азії.

3.4.2. Федеральні опитування
Моніторинг огляду майбутнього (MTF) і наборів даних про епізоди лікування (TEDS)
В рамках федеральних досліджень були проведені цільові опитування MTF і TEDS серед молоді та дорослого населення. Дані MTF є за 2015 рік, а TEDS – за 2013 рік. Ні в одному з цих опитувань не повідомлялось про споживання або лікуванні за допомогою кратома, супроводжуваних залежністю відповідно. Це не означає, що не було зловживання або залежності від кратома при лікуванні їм; однак опитування відображають відсутність сигналів і рекомендацій від афілійованих дослідників і клінік, які в даний час повинні приєднатися до досліджень щодо кратома або залежно від нього. Такі системи, як і більшість інших систем нагляду за вживанням наркотиків і наркоманією, розробляються і впроваджуються таким чином, щоб виявляти тенденції споживання, зловживання і лікування. Цей процес може затягнутися на багато років, якщо такі проблеми не виникають часто і / або не розглядаються як пріоритети суспільної охорони здоров’я; однак, з огляду на, що Крат використовується в США протягом десятиліть, можна було б передбачити, що, якби Крат став проблемою громадської охорони здоров’я або зловживання, це було б очевидно з вищевказаних опитувань.

Таблиця 2. Кількість неоцінених випадків з кратомаом, аспірином, димедролом та іншими речовинами, опубліковане в Національному огляді з питань споживання і використання наркотиків за 2010-2014 роки.

2010 2011 2012 2013 2014
Кратом/Мітрагинін† 1 0 0 0 1
Оксикодон§ 2,068 2,097 2,017 1,877 1,835
Героін§ 771 826 829 842 946
Кокаін§ 6,464 6,260 6,009 5,653 6,636
Aмфетамін§ 3,916 4,136 4,113 4,171 4,179
Марихуана§ 22,842 22,994 22,238 22,163 23,462
Аспірин(ацетилсолициловая кислота)† 3 5 9 7 3
Димедрол† 37 36 23 28 16

згадки про неоцінених немедичних випадках тільки з відкритих джерел; § згадки про неоцінених немедичних випадках з нарко-спеціалізованих і відкритих джерел

3.4.3 Інші федеральні ресурси даних
Мережа попередження про зловживання наркотиками (DAWN)
В системі DAWN не було повідомлень про кратоме або мітрагінах; однак, оскільки моніторинг DAWN завершився станом на 31 грудня 2011 року, висновки, які можуть бути зроблені, полягають в тому, що сигнали, виявлені DAWN, що не з’являлися до 2012 року. Проте, це говорить про те, що коли продукти з високим ризиком, такі як фентаніл, з’явилися навіть в невеликих географічних областях, DAWN швидко зафіксував пов’язані з ним проблеми. Ймовірно, Крат, по крайней мере, десятиліттями широко використовується, що не генеруючи ніяких звітів в системі DAWN.

Національна інформаційна система судово-медичної експертизи (NFLIS)
NFLIS – це система моніторингу Відділу з контролю за відхиленнями DEA. Вона систематично збирає і повідомляє про результати на основі хімічного аналізу наркотиків, вилучених правоохоронними органами (див. Https://www.deadiversion.usdoj.gov/nflis/). Матеріали, зібрані під час вилучення (наприклад, під час «наркотичних рейдів» і операцій із затримання наркоторговців) аналізуються більш ніж 300 державними та місцевими судовими лабораторіями по всій країні. Таким чином, ця система забезпечує засіб географічного відстеження того, які види речовин відновлюються, включаючи наркотичні лікарські засоби, виготовлені на законних підставах, незаконно вироблені продукти (наприклад, героїн і кокаїн), а також інші речовини та продукти.

Щорічно тестується близько двох мільйонів аналізів наркотиків і інших речовин. До них відносяться дані про опіоїдах, депресанти і транквілізаторах, галюциногенні, анаболічних стероїдах і стимуляторах. Таким чином, ці оцінки надають статистично репрезентативні національні та регіональні оцінки з наркотичних засобів для встановлення ймовірності того, що дана речовина буде виявлено разом з найбільш часто ідентифікованими наркотиками і, отже, в певному сенсі поєднання речовин, які були зібрані в ході операцій по вилученню. Дані повідомлення – це результати вилучень, а не заходи фактичного використання, зловживання, побічні реакції або смертельні випадки передозування.

Мітрагінін вперше був зареєстрований в системі NFLIS в 2010 році. З 2013 по 2015 рік на звіти про мітрагінах припадало близько 0,01% від загального числа звітів. Зокрема, в 2013 році був зареєстрований 181 звіт про мітрагінін (з 1 540 647 загальних звітів), 137 звітів в 2014 році (з 1,511,313 загальних звітів) і 129 звітів у 2015 році (з одна тисяча п’ятсот сорок дев’ять 466 загальних звітів). Той факт, що така ідентифікація була новою категорією, хоча і з дуже низькими показниками, привів DEA до розміщення мітрагінін в її «списку спостереження», що означає, зокрема, що лабораторії і дослідники повинні бути уважні по відношенню до продуктів, потенційно містять мітрагінін, і тестувати продукти на мітрагінін.

Щоб уявити деяку перспективу того, як звіти по мітрагінін порівнюються з опадами, нижче наведена таблиця 1 зі звіту NFLIS за липень 2015 року «Опіати і пов’язані з ним наркотики, представлені в NFLIS, 2009-2014 (NFLIS, липень 2015 г.)» 5 (див. Таблицю 3). Серед цих речовин героїн становив 699 847 (48,64%), потім оксикодон – 285 381 (19,83%), і гідрокодон – 235 417 (16,36%), що разом склало приблизно 85% из 1 438 933 звітів. Звіти про мітраганіне склали 42 (0,03%) у другому півріччі 2011 року і 88 (0,06%) в першому півріччі 2014 року і склали в цілому 458 (0,03% в цілому) до червня 2014 року.

Як підтверджено NFLIS, Крат доступний людям, у яких були знайдені зловживати речовини, але Крат ні виявлено як зловживати речовина будь-якої федеральної системою спостереження. Дані про кратоме не є профілем речовини з внутрішньою активністю, що вказує на високий ризик зловживання, залежності або наркоманії. Це скоріше профіль будь-якої речовини з числа продуктів містять кофеїн і законні лікарські засоби, які споживаються і використовуються багатьма людьми для отримання наданої ними користі, незалежно від того, чи використовують ці особи, зловживають або поширюють зловживати речовини.

Таблиця 3. Звіт про національну піврічний оцінці обраних опіатів і пов’язаних з ними наркотиків в NFLIS, 2009-2014 рр.

  2009 2010 2011
  січень-червень липень-грудень січень-червень липень-грудень січень-червень липень-грудень
Вибрані наркотики Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток
Героін 53,584 45,94% 55,194 46,11% 57,969 42,94% 52,361 42,60% 56,892 43,57% 58,444 46,37%
Оксикодон 22,483 19,27% 24,058 20,10% 31,050 23,00% 29,681 24,15% 30,406 23,29% 26,769 21,24%
Гідрокодон 23,444 20,10; 23,027 19,24% 25,885 19,17% 22,631 18,41% 23,144 17,72% 21,398 16,98%
Бупренорфін 3,313 2,84% 3,911 3,27% 5,422 4,02% 5,107 4,15% 5,427 4,16% 4,831 3,83%
Метадон 4,925 4,22% 4,898 4,09% 5,007 3,71% 4,295 3,49% 4,460 3,42% 4,136 3,28%
Морфін 3,519 3,02% 3,631 3,03% 3,898 2,89% 3,548 2,89% 3,973 3,04% 4,017 3,19%
Кодеін 2,194 1,88% 1,848 1,54% 2,110 1,56% 1,771 1,44% 2,007 1,54% 1,970 1,56%
Гідроморфон 1,157 0,99% 1,109 0,93% 1,332 0,99% 1,205 0,98% 1,503 1,15% 1,421 1,13%
Трамадол 635 0,54% 728 0,61% 887 0,66% 807 0,66% 842 0,64% 885 0,70%
Оксиморфон 180 0,16% 172 0,14% 359 0,27% 473 0,38% 1,176 0,90% 1,551 1,23%
Фентаніл 270 0,23% 314 0,26% 320 0,24% 320 0,26% 324 0,25% 300 0,24%
Пропоксифен 751 0,64% 698 0,58% 636 0,47% 641 0,52% 336 0,26% 203 0,16%
Меперидин 184 0,16% 100 0,08% 136 0,10% 74 0,06% 83 0,06% 83 0,07%
Митрагинін 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Ацетил фентаніл 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Суфентаніл 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Всього² 116,647 100,00% 119,689 100,00% 135,012 100,00% 122,915 100,00% 130,574 100,00% 126,049 100,00%
  2012 2013 2014
  січень-червень липень-грудень січень-червень липень-грудень січень-червень липень-грудень
Вибрані наркотики Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток Кіл-ть Відсоток
Героін 65,510 48,17% 65,453 49,83% 74,049 54,04% 75,430 56,31% 79,937 56,73% 694,822 48,58%
Оксикодон 27,053 19,89% 25,695 19,56% 23,854 17,41% 21,199 15,82% 21,507 15,26% 283,756 19,84%
Гідрокодон 21,901 16,10% 20,042 15,26% 18,834 13,75% 17,389 12,98% 16,951 12,03% 234,647 16,41%
Бупренорфин 5,614 4,13% 5,672 4,32% 5,635 4,11% 6,281 4,69% 7,261 5,15% 58,474 4,09%
Метадон 4,199 3,09% 3,657 2,78% 3,439 2,58% 3,014 2,25% 2,931 2,08% 45,062 3,15%
Морфін 4,467 3,28% 4,336 3,30% 4,123 3,01% 3,743 2,79% 3,976 2,82% 43,231 3,02%
Кодеін 1,908 1,40% 1,729 1,32% 1,628 1,19% 1,715 1,28% 1,520 1,08% 20,400 1,43%
Гідроморфон 1,988 1,46% 2,273 1,73% 2,600 1,90% 2,383 1,78% 2,351 1,67% 19,321 1,35%
Трамадол 1,134 0,83% 977 0,74% 1,279 0,93% 1,135 0,85% 1,346 0,96% 10,653 0,74%
Оксиморфон 1,591 1,17% 889 0,68% 823 0,60% 904 0,67% 901 0,64% 9,029 0,63%
Фентаніл 316 0,23% 328 0,25% 380 0,28% 554 0,41% 1,989 1,41% 5,414 0,38%
Пропоксифен 198 0,15% 127 0,10% 105 0,08% 102 0,08% 77 0,05% 3,874 0,27%
Меперидин 76 0,06% 55 0,04% 63 0,05% 44 0,03% 41 0,03% 940 0,07%
Митрагинін 46 0,03% 110 0,08% 0105 0,08% 68 0,05% 77 0,05% 0448 0,03%
Ацетил фентанил 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 6 0,00% 43 0,03% 049 0,00%
Суфентанил 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 0,00%
Всього² 136,002 100,00% 131,342 100,00% 137,015 100,00% 133,966 100,00% 140,909 100,00% 1,430,120 100,00%

3.5 Фактор 5: Діапазон, тривалість і значущість зловживання
Як обговорювалося в вищенаведеному Факторі 4, в США, мабуть, мало хто зловживає кратомом. У тій мірі, в якій є користь від споживання продуктів, отриманих з кратома, вони, можливо, несуть надзвичайно низькі ризики серйозних побічних ефектів у порівнянні з опадами, і існує мало доказів або очевидного ризику того, що продукти кратома використовуються маршрутами, відмінними від орального пиття або споживання їжі, хоча теоретично можливо курити, вдихати або вводити екстракти кратома.

3.5.1 Інтернет моніторинг
Різке розвиток Інтернету за останні 20 років суттєво змінило поширення ідей, сприяло тенденціям у використанні і зловживанні продуктом і додало нові засоби для моніторингу виникають речовин. Є багато веб-сайтів, на яких особлива увага приділяється використанню наркотиків не за призначенням та зловживанню ними. Деякі з них призначені для того, щоб перешкоджати такому використанню, а деякі, як видається, призначені для надання інформації в підтримку, якщо не заохочення, використання не за призначенням та зловживання наркотиками. Важливим недоліком даних є те, що вони не обов’язково пов’язані з конкретними випадками, поширеністю, збільшенням або зменшенням тенденцій серед населення. Наприклад, одна провокаційна публікація може прискорити серію повідомлень (відому як «нитка»), тим самим створюючи «бум» числом повідомлень по даній темі, які необов’язково можуть бути пов’язані з тенденціями серед населення. Крім того, як видно навіть при випадковому перегляді таких веб-сайтів, вони включають в себе публікації, які можуть викликати недовіру. Таким чином, такі групи, як PinneyAssociates на чолі з доктором Едвардом Коне і співробітниками по контрольованих речовин FDA, навчилися бути обережними, покладаючись на таку інформацію, і орієнтуються більше на якісну інформацію про різноманітність думок і реакцій, пов’язаних з речовинами. Проте, таке розуміння, коли воно порівнюється з відомою фармакологією та епідеміологією, може бути корисним для рекомендаційної політики, включаючи зусилля з управління ризиками.

З огляду на вищевикладені застереження і розуміння того, що PinneyAssociates не проводила великою оцінки інтернет-повідомлень, нижче наводяться типові приклади про осіб, серйозного зловживають речовиною, які, схоже, докладають зусиль для порівняння кратома з речовинами, бажаний ними.

В цілому, велика частина повідомлень пов’язана з надзвичайно високими дозами продуктів і екстрактів кратома і саморобними екстрактами з різних джерел кратома: наприклад, користувачі можуть об’єднати кілька грамів порошку кратома, кілька унцій листя кратома, і невизначені форми того чи іншого речовини. Деякі люди повідомляли про те, що відчувають інтоксикацію, ейфорію і інші ефекти в цих дуже високих дозах, хоча, як правило, їх порівняння з іншими препаратами дає підставу для розуміння того, чому Крат та його продукти, мабуть, рідко є речовиною, обирається людьми, які шукають зловживають наркотиками і знаходяться в пошуках кращих способів отримати найбільший ефект і ейфорію. Є приватні повідомлення про залежність і абстиненції, але вони, як правило, пов’язані з надзвичайно великим прийомом кратома, мабуть, поряд з іншими речовинами.

У таблиці 4 показано, що досвід PinneyAssociates є розумне уявлення про досвід споживання кратома

Таблиця 4. Стенографічні звіти з інтернет-повідомлень на веб-сайтах, які зазвичай привертають людей з історіями різного вживання психоактивних речовин і зловживань і описом їх досвіду

http://www.bluelight.org/vb/threads/398307-Kratom-experiences

27-09-2008 3:28: Ось моя особиста думка, може бути у інших були найкращі враження: Крат пропонує приємну ейфорію, але вона триває всього близько години. Потім вона зникає, і я не можу прийняти іншу дозу на наступні 12 годин або більше. Це просто не спрацює, якщо я спробую взяти дозу раніше. Коли я використовую його кожен день, ейфорія стає все менше і менше, поки вона практично не припиняється. Крат просто не дуже хороший для мене. Сподіваюся, у вас є кращий досвід.

27-09-2008 4:28: Можна сказати, що Крат обмежує сам себе, коли справа доходить до зловживань або щоденного використання в рекреаційних цілях, так. Кожен день ви використовуєте його, він стає трохи менш теплим і менш ейфоричним. Але його властивості для зняття болю тривають після того, як ці ефекти зникають. Навіть після тривалого щоденного використання завжди буде спостерігатися помітне полегшення і зняття болю. Ви можете уникнути втрати деяких ефектів жвавості і ейфорії, перемикаючись на різні види цієї речовини.

27-09-2008 8:15: Після того, як я смертельно любив окси і втратив своє джерело, я знайшов Крат в якості заміни. Якщо ви очікуєте чогось дивного, ви напевне будете розчаровані. Це схоже на опіати, але це надзвичайно обмежена. Я спробував кілька варіантів в різних дозуваннях, і так, він пропонує не багато. Приймати його занадто багато – це жахливо. Я відчував себе нудотно довгі дні. Приймати його занадто мало – це просто нудно. У ньому є деяка солодкість, але він просто не чеше там, де я свербить у мене, в порівнянні з окси (і я ніколи не брав окси занадто багато і часто, і у мене давно не було дози за кілька тижнів до кратома, тому це не просто наркоманія).

28-09-2008 5:49: Особисто мені подобається смак стручкового чаю, чим міцніше, тим краще. Це краще нечіткого смаку кратома (хоча я буду пити чай з кратома теж). Але від кратома у мене є приголомшливе відчуття в роті, коли я п’ю його, – як шпильки і голки на мові. Я ніколи не відчував себе занадто багато від кратома. У мене були так звані 10-кратні екстракти і листя з екстрактами. Я просто наполягав їх з великою кількістю води, а з листя просто заварював чай. Однак, я б сказав, що ефекти були трохи сильнішими з листя. Мені довелося використовувати близько 1/4 унції, що (якщо я правильно пам’ятаю) являло собою кілька чашок чаю … френч-прес, ймовірно, був би ще більш ефективним. Суб’єктивно, спостерігалися ефекти, подібні помірній дозі трамадолу … особливо відчуття типу серотінергіческого неспання. Це було здорово для зняття абстиненції, але це не препарат мого переваги. Після певного моменту після прийняття більшої кількості кратома, ейфорія, схоже, не збільшується і не продовжується. Я готовий посперечатися, що люди, які ніколи не були залежні від опіатів, будуть користуватися цим препаратом набагато більше, ніж ті, хто вживає опіати або вживав їх.

28-09-2008 6:00: «Так, смак чаю кратома огидний. Ось чому чай більше не є найкращим методом прийому всередину користувачів кратома. Ми використовуємо TNW = калюжу на мові, ковтаємо, запиваємо водою. Ви не відчуєте занадто багато від кратома. Він дуже тонкий для більшості. Екстракти зазвичай є незбалансованими і стимулюючими, а не розслабляють і ейфоричними. Ви берете занадто багато листя. Я зробив те ж саме, коли вперше спробував Крат. Вам потрібно лише 2-3 чайні ложки. Занадто багато буде болісно або навіть може мати руйнівні наслідки. Напевно, ти не можеш це зрозуміти, а потім просто забуваєш, що прийняв його. Вам потрібно розрізнити ефекти і зосередитися на них, щоб відчувати себе добре. А також так, повторне дозування кратома марно, ви нічого не відчуєте. Це може зробити відчуття довше, але він не збільшить його силу ».

Аналогічно, Своггер і ін. (2015) провели якісний аналіз описів споживання кратома з перших рук, які були представлені і опубліковані на веб-сайті інформації про психоактивні речовини (Erowid.org) в якості «звітів про досвід споживання». Для такої участі в системі Erowid людей попросили самостійно приймати речовина, часто при високих рівнях дозування, а потім повідомляти про наслідки протягом наступних 8 годин. Застереження, засноване на досвіді авторів цього звіту, полягає в тому, що учасники сайту Erowid будуть здаватися більш ймовірними частими споживачами кратома, полі-наркотиків, зловживаючи ними, в тому числі багато в цьому опитуванні повідомляють про само-введенні і залежно від прототипические опадів, кокаїну та інших наркотиків.

З’явилися чотири загальні теми, пов’язані зі споживанням продукту кратома (детальніше див. Своггер і ін., 2015):

1. Позитивні переживання були найбільш помітною темою разом з ейфорією, що виникає у 30,4% респондентів, особливо при високих дозах, релаксації у 23,6% і збільшеною енергією у 8,7%.

2. Негативний досвід, включаючи нудоту, біль в животі і судоми, склав 16,1%. Це включало чергуються озноб і потовиділення у 9,3%, запаморочення і нестійкість у 6,8%, і блювоту – у 3,1%.
3. Нейтральний досвід спостерігався у приблизно 10% респондентів, що включало оніміння горла і рота, візуальні зміни і седативний ефект.
4. Заміщення відбулося у 10,6%, а це означає, що 10,6% використовували Крат в якості заміни небажаного речовини. Це включало 9,9%, які використовували Крат для полегшення симптомів абстиненції від іншої речовини.

Теми, отримані з цих звітів про досвід, показують, що Крат може бути корисний для знеболювання, підвищення настрою і зменшення тривоги, а також може допомогти в лікуванні абстиненції від опіоїдів. Також з’явилися теми негативної реакції, що вказують на потенційні проблеми і несприятливі побічні ефекти, особливо розлад шлунка і блювоту.

Деяке число (10,6%) людей повідомляло про успішне використання кратома в якості заміни, для утримання від використання інших речовин, які сприймаються як викликають залежність і / або заподіюють шкоду. Ці речовини були в основному опадами, такими як оксикодон і героїн, але також включали бензодіазепіни та антидепресанти. На додаток до заміщення, 9,9% респондентів повідомили про абстинентів симптомах після використання кратома. Споживачі зазвичай сприймали свої симптоми абстиненції як більш м’які, ніж ті, які були викликані абстиненцією від опіатів. Тільки п’ять відсотків вибірки повідомили про толерантність до Крат, включаючи готовність приймати більш високі дози для досягнення такого ж ефекту. Нарешті, в 4,3% звітів про досвід споживання згадуються такі похмільні симптоми, як головний біль і нудота на наступний день після прийому кратома.

3.5.2. Попередній звіт доктора Олівера Грюндманна про використання кратома і вплив споживання кратома на здоров’я – анонімний онлайн-опитування
Висновок нашого аналізу фактора CSA 5 являє собою короткий виклад деяких з найбільш актуальних результатів самого всебічного, актуального і добре продуманого систематичного інтернет-опитування користувачів кратома, який був виконаний. Він включає інформацію від більш ніж 9550 користувачів кратома, зібраних в жовтні 2016 року. Дослідження було розроблено «для надання [даних] зацікавленим сторонам, які беруть участь в регулюванні, споживанні і поточному доступі до Крат, для кращого розуміння статистики поточних користувачів і впливу кратома на здоров’я і конкретні умови» в США.

Це опитування проводив Олівер Грюндманн, доктор наук, відділ медичної хімії, Фармацевтичний факультет Університету Флориди. Доктор Грюндманн є клінічним ад’юнкт-професором медичної хімії та співавтором Огляду Уорнера і ін., Заснованого на даному 8-факторному аналізі. Дослідження проводилося з схвалення Університету Флориди з інституційного огляду. Ці висновки були витягнуті з попереднього аналізу доповіді, який готується до публікації доктором Грюндманном, і резюме, яке слід далі, було схвалено доктором Грюндманном для включення в даний 8-факторний аналіз. На думку авторів цього аналізу, ці результати і багато інших результатів дослідження Грюндмана мають велике значення для розгляду доцільності включення кратома в CSA і що також будуть неоціненні для FDA і результати його потенційного дослідження кратома щодо споживання, ефектів і впливу на суспільне здоров’я. Ми рекомендуємо FDA, NIDA і DEA проконсультуватися з лікарем Грюндманном для більш докладного викладу цих висновків до їх публікації.

Д-р Грюндманн описує загальний характер і мета дослідження наступним чином: «Воно призначене для надання зацікавленим сторонам, які беруть участь в регулюванні, споживанні кратома і имеюших до нього постійний доступ, кращого розуміння статистики користувачів і впливу кратома на здоров’я і конкретні умови. Воно не повинно бути всеосяжним або обов’язково відображати широту конкретних корисних і несприятливих наслідків кратома. Швидше, воно є основою для подальших досліджень і надає всім зацікавленим сторонам поточну картину використання кратома в США ».

Загальна кількість респондентів, які погодилися взяти участь: 9 550
Віковий діапазон: 54,17% становили особи віком від 31 до 50 років, 29% молодше 30 років
Пол: 42,75% респондентів були жінками
Сімейний статус: 1/3 були самотніми / ніколи не перебувають у шлюбі, 53,37% перебувають у шлюбі або в партнерстві
Раса: переважно (89%) біла
Зайнятість: 57% найманих працівників, 15% самозайнятих, 6% домогосподарств, 3,5% пенсіонерів
Страхове покриття: страхування 47% через роботодавця, страхування на 14% за рахунок самозайнятості, 14,4% немає страхування, 15,5% страхування Medicare або Medicaid
Освіта: 82% принаймні в коледжі (AA) або вище
Дохід домогосподарства: 15% 35K-49K, 18,8% 50K-74K, 28,2% 75K і вище

Наступні висновки розглядаються Хеннінгфілдом і Фент, а іншими експертами з PinneyAssociates як особливо важливі для того, щоб допомогти FDA в оцінці кратома з урахуванням розміру, обсягу та плану дослідження, а також того факту, що ці змінні мають велике значення для розуміння причин споживання, наслідків споживання і наслідків регулюючого впливу, які не дозволили б таким особам отримувати продукти кратома. Дослідження Грюндманна надає додаткову і допоміжну інформацію до збірки відгуків користувачів кратома Американської Асоціації кратома (Додаток A) і, по-видимому, буде служити важливою кількісною основою для розуміння репрезентативності цих відгуків і для прогнозування для більш широкого населення, можливо, 2 мільйонів або більше споживачів кратома в США.

Близько 84% респондентів повідомили про хороший стан здоров’я.
Близько 98% повідомили, що «в даний час» використовують кратомсодержащіе продукти.
Близько 61% повідомили про споживання порошку кратома, споживаного з напоями або у вигляді саморобного чаю з кратома.

Менше 1% використовували купується зі складу рідкий Крат (енергетичний напій).
Близько 21% відчували деякі негативні наслідки, і це були переважно нудота, запор та інші пов’язані з шлунково-кишковим трактом.
Менше 1% повідомили, що потребують медичного лікування «через вживання вашого кратома».
Близько 98% повідомили, що заборона на Крат негативно вплине на них.

Беручи до уваги, що більшість буде підтримувати «регулювання якості продукції кратома на ринку США», близько 90% відповіли «ні» на запитання: «Чи не могли б ви підтримати категоризацію кратома як ліки, яке вимагає консультації з фармацевтом перед покупкою?»

У сукупності, ці та інші результати, представлені Грюндманном, дають недавню і інформативну характеристику споживання і впливу кратома в суспільстві, причому переважна більшість майже 10 000 респондентів повідомляють про різні вигоди від споживання для різних переваг, споживання, ймовірно, обмеженого небажаними, але, по -видимому, м’якими і переносяться шлунково-кишковими і іншими ефектами. Крім того, мало свідчень впливу на медичні або громадські показники здоров’я. Звіти підтверджують висновок про те, що видалення кратома з ринку буде розглядатися вкрай негативно, і попит, швидше за все, змусить багатьох вдатися до незаконних джерел отримання продукту.

3.5.3 Відгуки про переваги
Відповідно до наведеного вище оглядом в Додатку A міститься ряд відгуків від користувачів кратома щодо його передбачуваних переваг.

Відгуки дають якісну і особисту інформацію, яка доповнює кількісний і якісний огляд доктора Грюндманна. Виникає висновок, що Крат споживається в основному в зв’язку з загальними і конкретними життєвими причинами. Для багатьох причини включають його цінність як природний засіб від недуг. Ці споживачі вважають, що Крат більш задовільний, ніж звичайні ліки, щодо ймовірної ефективності і має менше небажаних побічних ефектів, ніж звичайні ліки. Цікаво, що це не тому, що Крат позбавлений будь-яких побічних ефектів. Дійсно, багато споживачів повідомляють про явно легко переносяться шлунково-кишкових ефекти, включаючи деякий «розлад шлунка», легку нудоту і запор, які, мабуть, діють для обмеження споживання, але прийнятні і переносяться в природної терапії. З точки зору потенціалу зловживання, в тій мірі, в якій такі ефекти служать для пом’якшення ескалації дози, яка так помітна в багатьох відомих випадках зловживання, включаючи опіоїди, це дуже сприятливий висновок, який може бути частиною причини, що зловживання і потенціал зловживань в суспільстві представляються дуже низькими.

3.6. Фактор 6: Який ризик присутній для громадського здоров’я (якщо такий є)
Як згадувалося раніше, продукти кратома були широко продається найкраще, і споживалися в якості харчових добавок і натуральних засобів по крайней мере з початку 2000-х років. У співпраці з Центром з контролю і профілактиці захворювань (CDC) FDA «оцінила кількість відвідувань відділення невідкладної допомоги по побічних ефектів, пов’язаних з БАДами в Сполучених Штатах, використовуючи дані за 10 років (з 1 січня 2004 року по 3 грудня 2013) з 63 лікарень, що беруть участь в проекті «Національна система електронного спостереження за травмами – спільне спостереження за негативними використанням наркотиків (NEISS-CADES)», проведеному CDC, FDA і Комісією з безпеки споживчих товарів »(Геллер і ін., 2015). Аналізуючи 3667 випадків, вони оцінювали в середньому 23 005 таких відвідувань відділення невідкладної допомоги та 2154 госпіталізацій щорічно. Одна п’ята з додаткових відвідувань включала неконтрольований прийом дітьми. Переважна більшість відвідувань з надзвичайних ситуацій включали продукти, які використовуються для зниження ваги, підвищення енергії і сексуального потягу, включаючи речовина, таке як кава, гідрокситриптофан, кофеїн, ефедра, женьшень і корінь йохимбина. Менше 2% включали продукти, що використовуються для полегшення болю або артриту, і до них відносяться такі речовини, як арніка, глюкозамін і покьюід. Повідомлялося, що жодне з них не включало Крат або мітрагіни. Це не означає, що насправді їх не було, але сигнал, показаний за допомогою цієї базової системи звітності, був дуже невеликим і не вказував на серйозну проблему суспільної охорони здоров’я.

У недавньому огляді токсикології мітрагінін і аналогів Раманатан і Манзор (2015 року, стор. 282) уклали наступне: «До теперішнього часу не надходило повідомлень про фатальну передозуванні кратома як такої. Якщо є такі випадки, вони, ймовірно, є результатом споживання продуктів кратома, заражених синтетичними ад’ювантамі ». Це узгоджується з іншими оглядами фармакології кратома, токсикології та епідеміології (Уорнер та ін., 2016). Фактично, якщо продукти з кратомом будуть заборонені на ринку, ймовірно, що багато користувачів звернуться до незаконного ринку, який буде негайно розширюватися для задоволення попиту. На цьому ринку не буде ніякого контролю з боку FDA і немає гарантій того, що споживачі будуть впевнені в чистоті і зміст продукту. Більш того, незаконний ринок також є конкурентним. Розумно припустити, що багато виробників і дистриб’ютори заборонених продуктів, швидше за все, будуть розбавляти свою продукцію різними іншими речовинами, щоб підтримати свої заявки, такі як «Спеціальний продукт X» (можливо, з додаванням синтетичних канабіноїдів для забезпечення заявлених підвищених ефектів зміни настрою); «Спеціальний продукт Звільнення» (можливо, з додаванням синтетичних опіоїдів для збільшення знеболювання); «Спеціальний продукт S» (можливо, з додаванням синтетичних стимуляторів для збільшення стимулюючого ефекту) і так далі. Заміна законного ринку (законного ринку, який, як ми сподіваємося, буде процвітати зі збільшенням контролю FDA) незаконним, безумовно, збільшить проблеми суспільної охорони здоров’я, число серйозних несприятливих випадків і пов’язані з ними передозування, які будуть представляти набагато більший ризик для громадської охорони здоров’я.

Незважаючи на наявність більш концентрованих рішень на основі кратома, виробництво деяких продуктів для їжі і куріння в Південно-Східній Азії, а також споживання оральних рідин і листове жування, мабуть, значно переважають. Фактично, про використання шляхом ін’єкції і носової инсуффляции екстрагованих і концентрованих алкалоїдів не повідомляється в Південно-Східній Азії, незважаючи на те, що такі способи (а також куріння) поширені в тих же регіонах для опадів. Це ще одна схожість з кофеїном, який теоретично може бути сконцентрований і ін’єктувати, як це було зроблено в дослідженні на людях (Гаретт і Гріффітс, 2001), але в глобальному масштабі оральное споживання рідини в переважній більшості переважає. Не повідомлялося про спроби посилення впливу продуктів кратома за допомогою підходів, типових для опадів і стимуляторів, а саме шляхом ін’єкцій і вдихання. Хоча в Південно-Східній Азії були деякі повідомлення про куріння листя, це, як видається, не є звичайною практикою, і про споживання шляхом куріння в США не повідомлялося. Це узгоджується з відносно низькою внутрішньої привабливістю алкалоїдів для осіб, що зловживають наркотиками, які зазвичай шукають сильну стимуляцію, інтоксикацію, седативний ефект і / або ейфорію, одержувані за допомогою прототипические зловживати препаратів, таких як стимулятори амфетамін і кокаїн, алкоголь і контрольовані седативні засоби, а також включені опіоїди, але не зустрічається в практиці з кратомом.

3.6.1. Американська асоціація по боротьбі із захворюваннями, пов’язаними з отрутами (APAPCC-NPDS)
AAPCC-NPDS вважається своєчасної і чутливої ​​системою для відстеження появи тенденцій, пов’язаних з ефектами споживання, і для фіксації щодо рідкісних подій. З 2000 по 2005 рік в AAPCC повідомлялося про підсумки двох (2) кратомових впливів; однак з 2010 по 2015 рік було отримано в цілому 660 заявок, пов’язаних з кратомом (збільшення з 26 у 2010 році до 263 у 2015 році). Крат ще не досяг порога для включення його в якості окремого продукту в щорічні звіти AAPCC. Самий останній доступний в даний час звіт – за 2014 рік. Хоча кількість викликів, пов’язаних з кратомом в 2014 році невідомо, розумної вибіркою буде 263 відомих пов’язаних з кратомом викликів з 2015 року. Для порівняння, було 55151 викликів, пов’язаних з дифенгідраміном, 18 470 – пов’язаних з аспірином – і 1355 викликів, пов’язаних з фармацевтичними нікотину в 2014 році (наприклад, нікотинова смола, пластирі і таблетки).

3.6.2. Несприятливі випадки і смерті, пов’язані з педіатричним впливом і впливом на дітей (у віці менше 6 років)
Важливим питанням у сфері охорони здоров’я і безпеки є ризик для дітей. Простіше кажучи, ми не змогли зафіксувати будь-які смертельні випадки, пов’язані з впливом кратома на дітей, або навіть докази серйозних небажаних явищ або надходжень дітей в відділення невідкладної допомоги, пов’язаних з впливом продукту кратома. Це включає огляд федеральних систем спостереження, включаючи описану вище AAPCC-NPDS, і інтернет-пошук місцевих і національних ЗМІ, які зазвичай повідомляють про такі події як новостей. Це не означає, що таких подій не відбувалося, але це говорить про те, що сигнал дуже слабкий і що будь-які виникаючі впливу не пов’язані з серйозними наслідками. Показники впливу і побічних ефектів у дітей, які, мабуть, нижче порога виявлення, особливо вражають тим, що вони не відображають недолік продаються і проданих товарів. Навпаки, продукти кратома продаються приблизно 10 000 продавцями, а також купуються, готуються і використовуються мільйонами американців в самих різних продуктах, що складають приблизно 200-мільйонну ринковий оборот. Крім того, на сьогоднішній день існує мінімальне вказівку FDA щодо упаковки, допустимого вмісту алкалоїдів в виготовлених продуктах, маркування та інших рекомендацій для зведення до мінімуму ризиків і сприяння безпечного зберігання та знищення. Це не аргумент проти такого контролю з боку FDA. Навпаки, належне керівництво і регулювання, як очікується, будуть сприяти підтримці низьких темпів небажаного впливу і зведуть до мінімуму випадкові наслідки для дітей та дорослих. Проте, відсутність побічних ефектів у дітей і низька поширеність серйозних небажаних явищ у дорослих свідчать про те, що, крат, продається і потребляемому в США, притаманний досить малий потенціал небезпеки.

А Головному Національному Центрі Ядов наведені такі цифри (2016). Вони представлені для ілюстрації важливості спостереження дітей у віці до 6 років як важливої ​​частини населення для оцінки безпеки опадів і надання в цьому звіті контексту для оцінки впливу на здоров’я і безпеки кратома.

Ця цифра не відображає і не включає будь-які пов’язані з кратомом отруєння, оскільки нічого не повідомлялося про такі дані в публікаціях.

Наступні три ймовірних фактора явно вказують на низький ризик, який продукти кратома представляють для дітей і дорослих:
1. Низький токсичний і шкідливий потенціал кратома і його алкалоїдів
2. Слабкий смак навіть продаються на ринку продуктів зі звичайним описом «yuck» ( «гидоту»), який, як очікується, буде перешкоджати споживанню дітьми
3. Щодо низькі концентрації алкалоїдів, які проявляються в більшості продуктів, що продаються і в сирому листовому матеріалі

3.6.3 Дані про безпеку та токсичності за межами США
Споживання кратома досить поширене в Південно-Східній Азії, з імовірністю більше 1 мільйона звичайних дорослих користувачів тільки в Таїланді. Часте вживання робочими, рясні і недорогі поставки сировини і сотні років історії використання забезпечили як досвід споживання, так і незліченні мільйони отруєнь і можливостей для смертей від передозування та інших серйозних несприятливих наслідків для здоров’я, якщо б для цього були високі ризики. Однак в Південно-Східній Азії було зареєстровано менше 100 серйозних побічних ефектів, пов’язаних зі споживанням кратома. Обмеженість даних про безпеку в Південно-Східній Азії полягає в тому, що споживання кратома, ймовірно, відбувається в сільських районах з обмеженими системами оповіщення. Проте, на відміну від зловживання опадами і наркоманії, споживання кратома не рахується основною проблемою громадської охорони здоров’я.

В етнографічному дослідному огляді 149 довгострокових постійних користувачів кратома (тих, хто жував листя) в Таїланді відсоток користувачів, які повідомили про негативні наслідки використання кратома, був відносно низьким (4-14% всіх користувачів) (Ассанангкорнчаі і ін., 2007). Негативні ефекти включали зменшення працездатності, зниження сексуального потягу, втома, погане самопочуття, звички до марнотратства, запаморочення, погана концентрація і відволікання, труднощі зі сном, розтрачання робочого часу, дратівливість, слабка мислення, порушення пам’яті, лінь і соціальна ізоляція. Передбачувані переваги споживання кратома включали допомогу споживачам довше і витривалішими працювати, відчувати себе щасливими / бадьорими, підтримувати гарний настрій, міцно спати і бути здоровими. У Таїланді вигоди від споживання, як повідомляють користувачі і не-користувачі, як видається, переважають над негативними наслідками, хоча ці висновки виходять з досліджень, які є більш етнографічними характеристиками, ніж дослідженнями типу клінічних випробувань.

Безпека низьких доз MG також була оцінена в дослідженнях токсикології тварин. Хасан і ін. (2013) проаналізували дані по токсикології MG наступним чином: на моделях тварин токсичність MG була відносно низькою. Макко і ін. (1972) не виявлено ознак токсичності, що вимірюються як тремор або судоми, при дозах до 920 мг / кг у собак. У більш пізньому дослідженні щурів повідомлялося про летальний ефект загального алкалоідного екстракту 200 мг / кг M. speciosa, який вводився внутрішньошлунково (Азіз і ін., 2010). Фактична кількість MG в порівнянні з іншими алкалоїдами не було повідомлено Азізом, і конкретне значення для безпеки людини обмежена, оскільки люди споживають набагато менше 200 мг / кг. Джанчаві і ін. (2007) повідомили про летальні ефекти після пероральної дози 200 мг MG у щурів.

Сабетхадам і ін. (2013) вводили три дози MG (1, 10, 100 мг / кг перорально) щурам протягом 28 днів відповідно. Групи щурів, які отримували меншу і проміжну дози, не виявляли токсичних ефектів під час дослідження. Відносна маса печінки збільшувалася тільки після лікування з високою дозою MG (100 мг / кг) як у самців, так і у самок щурів. Біохімічні та гематологічні параметри також були змінені, особливо в групі лікування високою дозою, що відповідає Гістопатологічні змін. Інше дослідження, також згадане нижче в резюме досліджень потенційної залежності, має відношення до безпеки, хоча воно призначене для оцінки фізичної залежності і абстиненції при дуже високих дозах в порівнянні зі звичайним споживанням людини (Юсофф і ін., 2016). Лабораторним щурам давали 30 мг / кг / день, в перерахунку на пероральну дозу близько 990 мг / кг, що еквівалентно більш ніж 800 людським дозам в 2 унції. Були продемонстровані деякі свідчення залежності і абстиненції, але не летальності.

3.6.4. Смерті, пов’язані з вживанням кратома
На сьогоднішній день не надходило повідомлень про фатальну передозуванні кратома як такого (Раффа, 2015-го, і посилання, цитовані в ньому). Незважаючи на невелику систематичне вивчення фармакодинамічних ефектів кратома, є мало клінічних або наукових доказів пригнічення дихання, і це узгоджується з відсутністю документованих смертей від передозування, пов’язаних з кратомом. Про чотирнадцяти смертях, потенційно пов’язаних з кратомом, повідомлялося в усьому світі до публікації DEA за серпень у Федеральному реєстрі (див. Нижче). З них дев’ять відбулися в Швеції і, мабуть, були пов’язані зі споживанням трав’яної суміші, званої криптоном, яка була сфальсифікована O-десметілтрамадол, активним метаболітом анальгетіческого лікарського трамадолу, який має задокументований ризик важкої депресії і смерті від передозування (Бакстром і ін. , 2010). Інші п’ять, три в США, одна в Норвегії і одна в Таїланді, включали спільне вживання з іншими лікарськими речовинами. В результаті фактична причина смерті не ясна.

У своєму аналізі DEA повідомила наступне щодо смертей, пов’язаних з кратомом, в своєму аналізі Фактора 6:

У науковій літературі, починаючи з 2009-2010 рр., Повідомляється про смертельні випадки, пов’язаних з впливом кратома, а саме, групи з дев’яти смертей в Швеції від використання продукту кратома «Криптон» (Кронштранд і ін., 2011). З тих пір ще п’ять смертей, пов’язаних з впливом кратома, були опубліковані в науковій літературі (Холлер і ін., 2011, Неерман і ін., 2013, Карина і ін., 2014 року, Макінтайр, 2015-го, Анвар і ін., 2016) , і щонайменше 16 додаткових смертей, пов’язаних з впливом кратома, були підтверджені звітами про аутопсії / медичній експертизі (мітрагінін і / або 7-гідроксімітрагінін були ідентифіковані в біологічних зразках). З цих смертей 15 відбулися між 2014 і 2016 роками (з посиланням на звіти про аутопсії / медичний огляд (МЕ) в файлі з DEA).

DEA не надала інформацію, яка дозволила б оцінити підстави для висновку про те, що Крат був «пов’язаний» з «16 додатковими смертями» (за винятком 14, розглянутих вище, і в інших розділах (Хеннінгфілд, 2015; Уорнер та ін., 2016 )). Як показали посилання на джерела в документі DEA, в літературі ніколи не було опублікованого звіту про смерть, яка була пов’язана виключно з кратомом, і ці повідомлення стосувалися прийому кратома разом з фармацевтичними препаратами або контрольованими речовинами, які, як відомо, представляють смертельний ризик. Ці звіти, представлені в документі FDA, мабуть, узгоджуються із загальним висновком про те, що ці смерті не були пов’язані виключно з кратомом і, як правило, залишають потенційну роль кратома неясною. Наприклад, в разі дев’яти смертей в Швеції, що відбулися з кінця 2009 року по початок 2010 року, продукт, який потрапив в організм, був не чистим кратомом, а скоріше продуктом під назвою «Криптон». Лабораторні аналізи виявили мітрагінін і О-десметілтрамадол (відомі речовини в суміші криптону) та інші речовини в зразках крові померлого (Кронштранд і ін., 2011). Кілька інших випадків смерті, пов’язаних з декількома препаратами, описані в огляді DEA, як описано в таблиці нижче. Неможливо встановити роль кратома, якщо така є, і інтерпретувати її як причину смертей «в зв’язку з кратомом» або «в зв’язку з передозуванням кратома», яка, безумовно, недоведеними.

Джерело  Препараты
Неерман і інші (2013 р.) Мітрагінін і терапевтичні рівні
декстрометорфан, темазепам, 7-аміно
клоназепам і злегка підвищений рівень
діфенгідрамін в зразках крові
Каринен і інші (2014 р.) Мітрагінін і 7-гідроксімітрагінін, зіпіклон,
циталопрам і ламотриджин в зразках крові
Макінтайр і інші (2015 г.) Мітрагінін поряд з терапевтичними рівнями
венлафаксину, дифенгідраміну, міртазапіну і
спирту етилового
Медичний Експерт для Палм Біч, Флорида (2014 г.) Мітрагінін поряд з венлафаксином, фентанилом,
амфетаміном і кофеїном
Медичний Експерт для графства Де-Калб, Джорджія (2015 г.) Мітрагінін поряд з фентанілом, бензодіазепінами, і каннабиноидами
Медичний Експерт для Сан Дієго, Каліфорнія (2015 г.) Мітрагінін, поряд з метадоном і альпразолама
Медичний Експерт для Сан Дієго, Каліфорнія (2015 г.) Мітрагінін, фентаніл, альпразолам і активний метаболізм клоназепама
Медичний експерт для Сан Дієго, Каліфорнія (2015 г.) Мітрагінін поряд з алкоголем, бензодіазепінами і опіатами

Був також випадок самогубства в 2016 році, при якому був знайдений 56-річний чоловік з самонанесенной вогнепальною раною в голову. Померлий зловживав алкоголем і наркотиками. Лабораторні аналізи ідентифікували мітрагінін і кофеїн в зразках крові. Причиною смерті, як визначив медичний експерт, була вогнепальна рана в голову. Сумнівно, що споживання кратома будь-яким чином пов’язано з цією смертю.

Однак в DEA-аналізу (DEA, 2016) було виявлено три випадки, в яких Крат, мабуть, сприяв смерті, хоча механізми не ясні, а характер смертей є досить різноманітним, можливо, відображаючи хронічне важке споживання кратома і інші речовини, а НЕ передозування, викликану опіоїдних пригніченням дихання. Одним з них був випадок важкої гіпоксичної енцефалопатії, ускладнює ймовірну мітрагініновую токсичність. Другий випадок був визначений медичним експертом як гостра мітрагінін (Крат) інтоксикація. Кількість мітрагінін, виявленого в печінці, було в 200 разів більше, ніж повідомлялося МакІнтайр і ін. (2015), де мітрагініновая інтоксикація виявилася основною причиною смерті. У третьому випадку на місці смерті були виявлені продукти кратома ( «Зелений Малайзійський», «Жовтий Веін Маенг Так» і «Червоний Борнео») і флакони з маркуванням U-47700. Лабораторний аналіз зразків крові виявив наявність мітрагінін і опиоидного антагоніста налоксону. Причиною смерті, яка визначається медичним експертом, була ймовірна передозування поліфармацевтікі.

Нещодавно опублікована стаття з рецензією добре описує стан опублікованих досліджень: «Хоча смерть була приписана споживання кратома, немає переконливих доказів того, що Крат був єдиним джерелом смерті особи» (Уорнер та ін., 2016). Ми не виключаємо, що були випадки смерті від передозування з надзвичайно високими дозами кратома; однак на сьогоднішній день ми не змогли зафіксувати жодної смерті, при якій передозування кратома може бути обгрунтовано визначена як причина смерті. В якійсь мірі це різко контрастує з тим, що було зафіксовано для більшості визнаних ліків і зловживати речовин. Наприклад, CDC повідомила дані за 2014 рік з визнаними обмеженнями, в яких смертельні випадки були обґрунтовано встановлені і категоризуються, а то й виключно, опиоидом (28 647 в 2014 році або майже 80 в день) або іншими лікарськими засобами, зокрема, включаючи седативні препарати , алкоголь і стимулятори (18 408 або близько 50 в день) в цілому 47 055 або близько 129 у день (Рудд і ін., 2016).

Як згадувалося раніше, дуже низький ризик отруєння передозуванням і серйозних побічних явищ не означає, що їх немає і не відбудеться. Однак, з огляду на два десятиліття, протягом яких споживання збільшилося до приблизно двох або більше мільйонів споживачів в США, на додаток до набагато більш широкому споживання в Південно-Східній Азії, ця речовина і категорія продукту з видатною ступенем безпеки. Воно не є серйозною або виникає проблемою громадської охорони здоров’я, яка вимагає рішучих дій щодо заборони споживачам продовжувати законно купувати Крат. Відомості про безпеку є ще більш вражаючими, враховуючи, що продукти кратома продавалися, готувалися і споживалися без рівня нормативного нагляду, який присутній для багатьох інших харчових добавок і натуральних продуктів в рамках FDCA. Збалансоване й належне регулювання має життєво важливе значення для підтримки безпеки. Це повинно супроводжуватися посиленням нагляду, щоб краще регулювати споживання кратома в майбутньому.

3.7. Фактор 7: його психічна або фізіологічна залежність
Не було проведено адекватних досліджень фізичної або психологічної залежності або зловживань, викликаних кратомом, у людей. Було показано, що MG в високих дозах призводить до фізичної залежності у щурів. Юсофф і ін. (2016) тестували щурів, які отримували MG (30 мг / кг, внутрішньоочеревинно) протягом 14 днів і спостерігали підвищену локомоторну активність після припинення. MG індукувати сенсибилизированную локомоторную активацію, яка була значною після 7 і 14 днів лікування. Чи не спостерігалося ніякого впливу на локомоторну активність протягом наступних трьох днів після припинення. Що стосується ступеня тривоги при виході, автори не виявили ніяких наслідків для занепокоєння після 12 години абстиненції. Однак через 24 години і 48 годин спостерігалося значне зниження активності, яка передбачає тривогу, викликану абстиненцією. Відмова від MG викликав тремор лапи, тремор тіла, тряску мокрою собаки, птоз, пілоерекція, стукіт зубів і грумінг через 12 годин після виходу. Крім тремору лап і грумінг, все ефекти все ще присутні через 48 годин після виходу. Введена доза 30 мг / кг в цьому дослідженні буде дорівнює оральної дозі 990 мг / кг. Перетворюючи це в еквівалентну дозу для людини в залежності від площі поверхні тіла, це буде дорівнювати приблизно 160 мг / кг у людей або більше 11 грам MG, прийнятих перорально людиною з вагою в 70 кг. Загальний вміст алкалоїдів в листі кратома становить від 0,5 до 1,5% (Хасан і ін., 2013). Мітрагінін становить приблизно 60% цього екстракту (Прозіалек і ін., 2012; Філіп, і ін., 2010 року; Капп і ін., 2011). Виходячи з цього, 1 грам листя кратома буде містити близько 15 мг алкалоїдів (на основі 1,5%), близько 9 мг яких буде MG. Це передбачає, що людині потрібно було б споживати більше 1200 грамів листя кратома (або екстракту) для отримання підсилює ефекту, еквівалентного більше 1000 2-унцевих доз. Хоча листя кратома також містять меншу кількість інших алкалоїдів, в тому числі 7-ОН-МG, яке є більш сильним в рецепторі μ-опадів, необхідно було б споживати дуже велику кількість кратома, щоб спостерігати хоча б такі рівні абстиненції, як у щурів в цьому дослідженні.

Суванлерт (1975) повідомив, що хронічний вплив препаратів M. speciosa може супроводжуватися симптомами абстиненції у людей. Типові симптоми абстиненції включають ворожість, агресію, підвищену сльозливість, нездатність до роботи, біль в м’язах або кістках, а також різкі рухи кінцівок. Тривога, занепокоєння, тремор, пітливість і тяга до M. speciosa були деякими симптомами абстиненції, викликаними залежністю M. speciosa у літньої людини з додатковою історією алкогольного і тривожного розладу (МакВіртер і Морріс, 2010). З огляду на спорідненість мітрагінін з μ-опіоїдними рецепторами, виникає спокуса припустити, що залежність і абстинентні синдроми можуть бути опосередковані через цей шлях. Хоча описові звіти показують, що користувачі M. speciosa можуть стати залежними (Суванлерт, 1975), наукових звітів про корисні властивості рослини або його активних сполук в даний час мало.

Ясно, що існує потреба в більш докладних клінічних і неклінічних дослідженнях поведінкових і фізіологічних ефектів, що призводять до зловживання / залежно від кратома. Він не повністю позбавлений ознак, які можуть бути сумісні зі зловживанням або залежністю, але також не існує доказів високого потенціалу зловживання / залежності, який би підтримував висновок про те, що його слід включити в CSA.

3.8. Фактор 8: Чи є речовина безпосереднім попередником речовини, яке вже контролюється відповідно до цієї главою
Ні Крат, ні будь-якого з компонентів в кратоме або його алкалоидах не є контрольованими речовинами і не є попередниками контрольованого речовини.

4. Рекомендації
Після розгляду восьми чинників, що вказують на контроль в CSA, необхідно знайти речовину для задоволення трьох результатів, «необхідних» для розміщення речовини в певній таблиці. 21 USC 812 (b). Це дослідження стосується потенціалу зловживання речовини, властивості матеріальної або психологічної залежності від нього, а також його прийнятного медичного використання в Сполучених Штатах.

4.1. Потенціал зловживання кратома узгоджується з не включеними речовинами
Оцінюючи потенціал зловживання кратомом і його алкалоїди, історія споживання в Південно-Східній Азії протягом століть на додаток до десятиліть використання в США демонструє закономірність вольового використання з дуже невеликою кількістю фактичних зловживань. Історія використання узгоджується з фармакологією кратома і, більш конкретно, з його алкалоїдами (MG і 7-OH MG), які продукують змішані фармакологічні ефекти, які зазвичай м’які і узгоджуються зі стимулюючим ефектом кофеїну. Поєднання фармакології і моделі фактичного використання демонструє, що потенціал зловживання кратома узгоджується з потенціалом інших не включені речовин.

Мітрагінін є індол-якому алкалоїд, який структурно подібний до Йохімбіну, основного компоненту екстракту йохимбе, який законно продається в Сполучених Штатах в якості харчової добавки. Хоча фармакологія мітрагінін і 7-OH-MG все ще вивчається, останній аналіз дає вагомі підстави думати, що фармакологія буде прогнозувати низький потенціал зловживання. Зокрема, аналіз Крюгел і ін. (2016) показує, що мітрагінін є лише частковим агоністом людського μ-опіоїдних рецепторів і фактично діє як антагоніст до δ- і κ-опіоїдних рецепторів. Єдина часткова агоністичного активність кратома, специфічність до рецептора μ-опію людини, антагоністична активність до δ- і κ-опіоїдних рецепторів і механізм дії узгоджуються з іншими частковими агоністами, які «виявляють меншу респіраторну депресію, розвиток толерантності і запор» (Крюгел і ін. , 2016). Дійсно, відсутність повідомлень про пригноблення дихання або ескалації дози характеризує спостерігаються зразки використання кратома, як детально описано нижче. Незважаючи на те, що 7-ОН-МG, мабуть, має більш сильними агоністичними характеристиками, він становить менше 2% від сировинної основи і «навряд чи взагалі слід враховувати психоактивні властивості цієї рослини» (Id.). Також не було вилучено ні MG, ні 7-OH-MG з кратома без складного обладнання і знання хімії. В результаті, фармакологія пророкує ймовірність зловживання нарівні з іншими які не включені речовинами.

Спостережувані закономірності використання в Сполучених Штатах підтверджують передбачення фармакології: зразки використання кратома в Сполучених Штатах відображають вольове використання для бажаних ефектів і не відповідають зловживання. Оцінюючи потенціал кратома для зловживань, історія використання, наявна в останні десятиліття в Сполучених Штатах, і століття в Південно-Східній Азії, дає достатні дані для визначення моделей використання продукту. Ця історія примітна відсутністю багатьох ознак зловживань, таких як порушення контролю над використанням, компульсивний використання і постійне використання, незважаючи на збиток. Федеральні обстеження зловживання наркотиками не виявили значного сигналу про зловживання кратомом. Це відображає не тільки відсутність зловживання, але також і відсутність осіб, які звертаються за допомогою або лікуванням від залежності. Повідомлення про отруєння і смертельні випадки залишаються дуже рідкісними і ускладнюються супутніми захворюваннями і впливом інших речовин; чудово, що не повідомлялось про смертельні випадки з дітьми, серйозні побічні ефекти або про операції у відділеннях невідкладної допомоги. Відповідно, приклади використання не відображають значних фактичних або потенційних зловживань.

Навпаки, споживачі кратома описують м’які ефекти, що характеризуються пильністю і поліпшенням настрою, які можна порівняти з ефектами кави та інших напоїв, що містять кофеїн, і харчові добавки. Споживачі також іноді повідомляють про посилену товариськості, знову-таки порівняно з тією, що спостерігається при вживанні напоїв, що містять кофеїн. Чи не спостерігалося, щоб споживачі кратома брали участь у внутрішньовенному, интраназальном або інгаляційному зловживанні цією речовиною, і не було повідомлень про вживання у великих кількостях. Замість цього споживачі кратома зазвичай споживають його у вигляді чаю або посипають речовина на продукти. Фактичні моделі використання та ефектів можна порівняти з фактичними моделями інших не включені речовин, включаючи каву, чай та інші харчові добавки.

Оцінка потенціалу зловживання речовинами є невід’ємною порівняльною оцінкою і вимагає розгляду в контексті інших порівнянних речовин.

В цьому відношенні потенціал кратома для зловживань еквівалентний або нижче, ніж у безлічі які не включені речовин. Наприклад, схвалений FDA препарат Contrave® містить речовину бупропіон, яке, як було показано, має властивості, відповідними «почуттям ейфорії і бажаність препарату» (Contrave Prescribing Information (PI) в § 9.2). У розділі під назвою «Зловживання», схвалений FDA PI для Contrave стверджує, що бупропіон викликав тривогу / збудження, «справив помірну активність, подібну дії амфетаміну», і зайняв місце між плацебо і амфетаміном за шкалою симпатій (Id.). Проте, FDA не рекомендувало включати бупропіон – оскільки м’які характеристики зловживання речовини можуть бути досить керовані за допомогою регулювання в рамках FDCA.

Аналогічним чином, FDA відмовилося рекомендувати включення декстрометорфану, незважаючи на численні характеристики наркотику, які, мабуть, набагато перевершують потенціал кратома для зловживань. Декстрометорфан є речовина, хімічно пов’язане з опіоїдних кодеїном, і використовується в якості інгредієнта в багатьох подавители кашлю, доступних в якості вільно продаються (безрецептурних) ліків. Таким чином, декстрометорфан, як і Крат, легко доступний для покупки споживачем. DEA визначила, що декстрометорфан пов’язаний з «ейфорією і галюцинаціями» і значними оп’яняючими ефектами, включаючи «гіперзбудливість», летаргію, атаксія, невиразну мову, потовиділення, гіпертонію та / або ністагм »(DEA, Відділ з контролю за відхиленнями, Декстрометорфан, Лютий 2014 м). 10 Відповідно до бюлетенем DEA 2014 року декстрометорфан був предметом 45,748 випадків, що згадуються Центром по контролю за отрутами, 33 811 разових отруєнь і шести смертей. Id. Аналогічним чином, аналіз FDA показав, що, хоча препарат не піддавався «широкому зловживання», він продемонстрував схильність до зловживань і «умисне вживання не за призначенням з метою зловживання». Див. Брифінг-пакет для Консультативного комітету з безпеки ліків і контролю за ризиками FDA, 14 вересня 2010 року. 11. Проте, Консультативний комітет з безпеки ліків і контролю за ризиками виступає проти включення, і його подальшу відсутність в розкладі CSA, мабуть, відображає розуміння того, що препарат можна належним чином контролювати за допомогою регулювання FDCA.

Нікотин є ще одним прикладом широко продається і використовується речовини, яка відповідає критеріям для включення в CSA, і було визначено FDA, як заслуговує відповідного потенційного розміщення в Таблиці III (наприклад, звіт Клейна про аналіз FDA, 8 Факторів CSA, 1994). Він присутній у багатьох рецептах і рецептурних ліків для припинення куріння, які використовуються мільйонами споживачів в США. Процес затвердження низового носового спрея для припинення куріння викликав скликання Консультативного комітету по боротьбі зі зловживанням наркотиками FDA, а потім оцінку заступника комісара з питань охорони здоров’я д-ра Стюарта Соловейла і міжвідомчих комітету з контролю за наркотиками, щоб розглянути питання про те, чи слід вносити спрей на основі нікотину в Закон про контрольованих речовинах (FDA, 1995, 1996). Якщо коротко, Міжвідомчий комітет рекомендував, а FDA і NIDA погодилися, що доцільніше для охорони здоров’я не поміщати нікотин в CSA.

Існує безліч таких прикладів речовин і продуктів, які можуть відповідати технічним критеріям для розміщення в CSA; однак, випадки декстрометорфану і нікотину заслуговують на увагу в обговореннях, в ході яких було ясно, що більш важливим питанням був «не можуть вони бути включені?» (вони явно могли), а скоріше «чи повинні вони бути включені?». Іншими словами, чи було для громадського здоров’я краще не включати їх, а скоріше забезпечити контроль і належне регулювання в рамках FDCA? У цих випадках і в багатьох інших випадках, пов’язаних з ліками і дієтичними добавками у вільному продажу і відпускаються за рецептом, відповіддю було те, що для громадської охорони здоров’я часто краще не включити речовини і продукти, які можуть бути включені .. Іншими словами, охорону здоров’я часто вибирає найбільш підходящі інструменти регулювання.

Аналогічним чином, рослинні дієтичні добавки звіробою, валеріани і кави були включені, оскільки той факт, що всі вони, як відомо, мають «підсилюють ефекти», діють як заспокійливі засоби і були предметом сотень або тисяч дзвінків в центри боротьби з отрутами протягом минулих шести років. Крім того, гуарана або кола не були включені в таблицю в рамках CSA, незважаючи на те, що обидва ці речовини використовуються для збільшення енергії і мають певні характеристики наркотиків. Неминуче прийняття рішення не контролювати ці речовини пояснюється тим, що не всі речовини з характеристиками, потенційно вказують на можливість включення в зв’язку з помірним потенціалом зловживання, повинні бути включені в CSA, а скоріше можуть адекватно регулюватися через існуючі повноваження FDCA.

Тривала історія споживання кратома демонструє зразок використання, сумісний з іншими споживчими продуктами, такими як кава і рослинні дієтичні добавки. Історія використання в поєднанні з фармакологією кратома призводить до висновку, що Крат володіє дуже низьким потенціалом для зловживань і що його потенціал зловживання знаходиться на одному рівні з іншими невключення речовинами або нижче їх.

4.2. Кратом має властивість залежності, яка є сумісною з невключення речовинами
Як описано в даному 8-факторному аналізі, Кратом в цілому має низький потенціал зловживання, залежності і шкоди для здоров’я населення, а розгляд всіх 8 факторів не є переконливим доказом того, що Кратом потрібно включити в CSA. Дані показують невелику тенденцію серед споживачів кратома в збільшенні своєї дози з заподіянням шкоди їх здоров’ю, або з досягненням точки залежності, що є показником зростаючої залежності. Крім того, дані показують, що збільшення дози кратома найімовірніше призведе до небажаних шлунково-кишковим ефектів, запорів і летаргії з невеликим додатковим поліпшенням настрою. У TEDS не надходило повідомлень про те, що споживачі звертаються за лікуванням від залежності, і клініки не рекомендують контролювати такі повідомлення. Ці типові показники залежності – підвищена дозування і залежність
– не присутні в кратоме, що наводить на думку про те, що його потенціал залежності малий або навіть, що їм можна знехтувати.

Також не спостерігаються підсилюють ефекти, які вказують на фізичну або психологічну залежність. Підсилюють ефекти описуються як м’які і зіставні з напоями, що містять кофеїн, такими як кава або чай. Ці м’які підсилюють ефекти не пов’язані з фізичною залежністю і не піднімаються до рівня навіть обмеженою психологічної залежності. Крім того, через дуже низьку біодоступності MG і 7-OH-MG (тільки 3.03% біодоступності в кратоме) необхідно буде споживати величезну кількість кратома, щоб отримати ефекти, які спостерігаються після прийому чистого μ -опіоіда, такого як морфін. Результатом є те, що Кратом показує дуже низький профіль залежності, який можна порівняти або менший, ніж у інших не включені речовин.
Примітно, що виявлення властивості залежності, необхідне для контролю в рамках CSA, не визначає аналіз залежності в цілому, а скоріше властивість залежності, засноване на «зловживанні» продуктом. Див. 21 USC 812 (b). Як обговорювалося вище і продемонстровано даними аналізом, є дуже мало фактичного або потенційного зловживання кратомом. Споживання продукту не тільки не викликає залежності, але також не викликає і зловживань, що є предметом уваги CSA при оцінці якості залежності.

4.3 З точки зору закону Кратом не повинен бути включений
Остаточний висновок про планування препарату або речовини відноситься до його прийнятому в даний час медичного застосування. 21 USC 812 (b). В даний час загальноприйняте медичне застосування фармацевтичного препарату часто є простим, і FDA (або DEA) може легко встановити, чи можна застосувати фармацевтичний засіб в лікуванні пацієнтів. Менш зрозумілим є те, як цей критерій може бути застосований до НЕ фармацевтичному речовини, наприклад, до харчовій добавці. Дієтична добавка – це продукт, призначений для доповнення раціону, який містить певні типи інгредієнтів, включаючи рослинні інгредієнти, він не схвалений і не дозволений для дослідження в якості лікарського засобу. 21 USC 321 (ff). Відповідно до нормативної схемою FDCA, харчова добавка не продається із заявами про ефективність для медичного використання – дійсно, якщо до складу харчової добавки включені такі властивості, вона, швидше за все, буде відповідати стандартам регулювання в якості лікарського препарату в рамках FDCA. Див. 21 USC 321 (g) (1), 355 (a). Відповідно, в якості дієтичної добавки, в той час як Крат має довгу історію використання в США, порівнянного з іншими відомими харчовими добавками, він, як і всі інші харчові добавки та широкий спектр споживчих продуктів, не має в даний час прийнятного медичного застосування, оскільки цей термін став визначатися в рамках CSA.

CSA має особливе значення для визначення трьох результатів, необхідних для розміщення речовини в кожній таблиці, і, за винятком випадків, передбачених міжнародними угодами і за винятком негайних прекурсорів, «будь-який лікарський засіб або інша речовина не можуть бути поміщені в якою-небудь таблицю , якщо дослідження, необхідні для такої таблиці, не проведені щодо такого препарату або іншої речовини ». 21 USC 812 (b). Всі таблиці з II по V вимагають визначення, що речовина має «в даний час загальноприйняте медичне застосування при лікуванні в Сполучених Штатах». Id. На відміну від цього, тільки Таблиця I дозволяє включення препарату без загальноприйнятого медичного застосування, але в Таблиці I також міститься вимога про те, щоб препарат або речовина мав «високий потенціал зловживання» і «відсутність прийнятної безпеки для використання наркотику або іншої речовини під медичним наглядом ». 21 USC 812 (b) (1).

Як наказано, CSA вимагає, щоб всі три висновки були зроблені для розміщення речовини в таблиці; тому речовина, яка не відповідає всім трьом висновків для будь-якої таблиці не можуть бути розміщені в жодній таблиці. 21 USC 812 (b). Федеральні апеляційні суди застосували цю вимогу. У справі Американці за Безпечний Доступ проти DEA, 706 F.3d 438, 442 (округ Колумбія, 2013), суд округу Колумбія заявив, що марихуана не може бути перенесена в таблиці III, IV або V без наявності загальноприйнятого медичного призначення, оскільки в даний час загальноприйняте медичне використання є вимогою для цих таблиць. Аналогічно, в справі Грінспун проти DEA, 828 F.2d 881 (1-й Cir. 1987), суд виявив, що всі три висновки необхідні, перш ніж речовина може бути включено. Суд постановив, що «CSA ясно вказує, що речовина не може бути вміщено в Таблиці I, якщо воно не має загальноприйнятого в даний час медичного застосування при лікуванні в Сполучених Штатах», так і «загальноприйнятою безпеки для використання … під медичним наглядом» , Grinspoon на 887, а також виявив, що «CSA також вимагає, щоб речовини, ідентифіковані для розміщення в Таблиці I, мали« високий потенціал зловживання », id. на 892.

Просте читання тексту CSA про те, що «лікарський засіб або інша речовина не може бути вміщено в якою-небудь таблицю, якщо тільки висновки, необхідні для такої таблиці щодо такого препарату або іншої речовини», також не узгоджуються з цілями статуту. CSA не був призначений для контролю над кожним речовиною з будь-якими ознаками, які можуть вказувати на можливість зловживання, незалежно від характеру речовини. Замість цього Конгрес був зосереджений на певних видах речовин, а інші належним чином регулювалися іншими федеральними та державними статутними схемами. Фактично, Конгрес прямо заявив, що CSA повинен використовуватися для контролю речовин, які «роблять істотний і шкідливий вплив на здоров’я і загальний добробут американського народу». 21 USC 801 (2) (виділено спеціально). Відповідно до цього підходу FDA і DEA ніколи не планували включення споживчих товарів з деякими характеристиками, властивими препаратів, таким як кофеїн, трави та інші натуральні продукти, а також розчинники або побутові миючі засоби. Крат, як дієтичне речовина, не має прийнятного медичного застосування, оскільки цей термін визначається відповідно до CSA, але він також не має і великого потенціалу для зловживання або істотного згубного впливу на здоров’я або загальний добробут американського народу. Це ще один приклад речовини, яке знаходиться за межами передбачуваного покриття CSA.

Як випливає з аналізу 8 факторів вище, демонструють, що у кратома є потенціал зловживання і властивість залежності, аналогічні іншим невключення речовин, немає необхідності відхилятися від вимоги CSA, щоб зробити все три висновки і включити речовину, оскільки низький потенціал зловживання кратома, низький рівень якості залежно та впливу на громадське здоров’я демонструють, що він не підходить для контролю в рамках CSA і може відповідним чином регулюватися так само як і інші невключення речовини поза CSA.

4.4 З точки зору публічної політики, Кратом включатися не повинен
Існують значні витрати і незначні переваги в зв’язку з включенням кратома. Рішення про призначення лікарського засобу вимагає значних урядових ресурсів (включаючи персонал для примусового виконання), припускаючи великі витрати, які в кінцевому підсумку несе населення. Ці ресурси в кінцевому рахунку відволікають від примусового застосування CSA проти незаконного використання інших контрольованих речовин – речовин, які в порівнянні з кратомом представляють набагато більшу загрозу для здоров’я населення. Споживачі кратома також будуть нести соціальні витрати включення, а наслідки примусового виконання або недотримання, цілком ймовірно, будуть позначатися, головним чином, на користувачів кратома з найдовшою історією використання, а саме на сім’ях іммігрантів з Південно-Східної Азії (обговорення JEH з Членами спільноти Hmong в Міннесоті, Аксельрод і Уінделл 2012, стор. 56). Як і інші споживачі кратома, які безпечно інтегрували використання кратома в свої повсякденні звички без будь-яких негативних наслідків для здоров’я, сім’ї або трудових зобов’язань, ці спільноти можуть зазнавати труднощів з прийняттям включення речовини, що має довгу історію безпечного використання серед членів спільноти, а включення може сприяти виникненню несумлінності і супутніх соціальних проблем. Якщо Крат буде включений, деякі споживачі неминуче звернуться до інших продуктів, в тому числі до наркотичних засобів або нелегальних джерел кратома, які не регулюються з точки зору чистоти, якості або точності маркування препарату. Див. Розділ 3.6. Інші люди можуть спробувати продовжувати використовувати Крат, незважаючи на включення, і в кінцевому підсумку виявляться під системою кримінального правосуддя через використання продукту з дуже низьким ризиком для окремих осіб, їх сімей або їх спільнот.

Замість цього, криза суспільної охорони здоров’я не буде вирішено шляхом включення кратома. Як показано в наведеному вище аналізі, використання кратома не сприяло злочинності або насильства. Він не підриває продуктивність споживачів і не ставить під загрозу їхнє здоров’я. Його вплив м’яке і, як повідомляється, свідчить про пильність і поліпшення настрою, порівнянних з ефектами кави. Продукт має низьку внутрішнюпривабливість і не був пов’язаний в опублікованій літературі зі смертю, викликаною безпосередньо даною речовиною. Вплив кратома на виправдовує значне і згубний вплив включення на урядові ресурси і, що більш важливо, на споживачів.

Дозвіл кратома і його складових залишатися не включеними не скасовує весь контроль над цими продуктами. Чинний орган FDA в рамках FDCA може використовуватися для кращого забезпечення чистоти і безпеки продукту, доступного на ринку США, в той час як включення в рамках CSA буде відволікати ресурси від більш важливих завдань, зробить значний негативний вплив на споживачів кратома і мало що зробить для поліпшення суспільної охорони здоров’я. FDCA надає FDA повноваження для забезпечення того, щоб маркування продуктів кратома була помилковою або не вводити в оману в будь-якої конкретної ситуації. Див. 21 USC 343. Це включає вимогу точно ідентифікувати продукт і будь-які додаткові інгредієнти і не спотворювати зміст MG або 7-OH-MG в продукті. FDA також може регулювати неправильне використання продукту за допомогою заяв, зроблених під час маркування, включаючи рекламні написи. Зокрема, FDA зберігає повноваження вживати заходів проти рекламних заяв, які мають на увазі терапевтичне використання без достатніх підтверджуючих доказів. Див. 21 USC 352, 355. Крім того, FDA не є одним з цих заходів. Штати можуть також вживати заходів для належного регулювання кратома, як це було зроблено з використанням великої кількості інших продуктів, які не включені в CSA. Наприклад, деякі штати вже встановили мінімальний вік для покупки або споживання кратома, а інші вивчають його наслідки для навчання громадян і планування майбутньої політики 18.

5. Висновок
Ми не рекомендуємо включати Кратом або будь-які його специфічні алкалоїди в Закон про контрольовані речовини. У кратома низький потенціал зловживання, низька властивість залежності і немає достатніх доказів нанесення шкоди особистості, несприятливого впливу на здоров’я або збитку для громадської охорони здоров’я, щоб забезпечувати контроль в рамках CSA. Ефективне заборона доступності кратома за допомогою включення може збільшити проблеми суспільної охорони здоров’я, які в даний час не існують або знаходяться на дуже низькому рівні, оскільки це призведе до зміщення майже законного роздрібного ринку на незаконних виробників і дистриб’юторів без регульованої маркування, чистоти або стандартів вмісту або ефективної здатності видаляти фальсифіковані продукти з ринку. Належне регулювання кратома в рамках FDCA є найбільш ефективним способом захисту здоров’я населення шляхом забезпечення належного доступу і нагляду для підтримки загального дуже низького несприятливого впливу на людину і громадського здоров’я, пов’язаного зі споживанням кратома.

оригінальна стаття:

https://d3n8a8pro7vhmx.cloudfront.net/americankratomassociation/pages/21/attachments/original/1485630505/Henningfield_Eight_Factor_Analysis.pdf?1485630505