Использование кратома и психическое здоровье: системный обзор.

Украинские ученые пока не слишком интересуются кратомом, но в мировом научном сообществе эта тема набирает актуальности. Поэтому, специально для вас, мы сделали перевод интереснейшей аналитической работы от специалистов из США и Канады. 

Из данного материала вы узнаете о некоторых исследованиях кратома – их методах и результатах. И главное – об особенностях воздействия этого растения, его положительных и отрицательных сторонах.
Оригинал англоязычной статьи: https://speciosa.org/kratom-use-and-mental-health-a-systematic-review/

Авторы:
— Marc T. Swoggera, кафедра психиатрии Университета Рочестера “Медицинский центр 300”  (Криттенден бульвар, Рочестер, Нью-Йорк, США); 

— Zach Walshb, кафедра психологии Университета Британской Колумбии (3333 Университетский путь, Келоуна, Британская Колумбия, Канада).

Аннотация.

Бэкграунд: Кратом (Mitragyna speciosa) – психоактивное растение, произрастающее в Юго-Восточной Азии. Во всем мире к нему есть огромный интерес, как к потенциально полезному терапевтическому средству. Большая часть научных исследований сосредоточена на его обезболивающем потенциале. При этом использование кратома имеет как риски, так и преимущества в области психического здоровья.

Методы: Мы провели всесторонний систематический обзор всех исследований по использованию кратома и психическому здоровью, опубликованных в период с января 1960 года по июль 2017 года.

Результаты: Полученные результаты свидетельствуют о высоком потенциале кратома в качестве инструмента снижения вреда. В первую очередь он выступает в роли заменителя опиатов для людей, страдающих зависимостью. Кратом также улучшает настроение и снимает тревогу. Многие отмечают, что при использовании кратома симптомы абстиненции являются довольно легкими в сравнении с опиоидами. Однако, для некоторых людей дискомфорт отмены неприятен и сохранение воздержания может быть трудным.

Заключение: Результаты могут быть информативны для политиков, исследователей воздействия кратома и врачей, работающих в области употребления психоактивных веществ, психологии, психиатрии.

1. Введение

Mitragyna speciosa, также известное как кратом, или кетум – это психоактивное растение из кофейного семейства, которое веками использовалось в медицине в Юго-Восточной Азии (Cinosi et al., 2015; Pendell, 2010). В Таиланде и Малайзии кратом употребляют в различных условиях (Tanguay, 2011; Prozialeck и др., 2012):
— в качестве заменителя опия и для облегчения симптомов синдрома отмены опиоидов;
— для облегчения боли, при диареи и кашле;
— для повышения выносливости и энергии.

Растение используют по разному: жуют сырые листья, варят их, подают в виде чая, курят (очень редко). В последние годы наблюдается распространение кратома за пределами Азии – листья, молотые листья, капсулы и экстракты кратома широко доступны через Интернет и розничные магазины по всей Северной Америке и Европе (Prozialeck et al., 2012; Singh et al., 2016). Это вызывает новые опасения относительно возможности неблагоприятных последствий его использования (Boyer et al., 2008; Ward et al., 2011).

Отсутствие надежных научных данных порождает некую антинаркотическую истерию в правительственных и печатных источниках (Hart, 2013). Это ставит под угрозу способность ученых исследовать кратом. Другая опасность – неспособность общественности адекватно оценить “за” и “против” применения данного растения. Именно сбор и оценка доказательств риска и пользы употребления кратома являются критически важными моментами.

Наиболее существенные потенциальные риски и преимущества кратома находятся в сфере психического здоровья. По этой причине мы провели систематический обзор всех выявленных исследований по использованию кратома и психическому здоровью.

Как и в случае с многими психоактивными веществами, существовавшими до этого, некоторые факторы привели к необоснованным опасениям по поводу кратома в Северной Америке, например:
— маркетинг кратома как “легального наркотика” (Cinosi et al., 2015);
— путаница между кратомом и другими новыми психоактивными веществами (например, синтетический каннабис, “соли для ванн”);
— сенсационное освещение в СМИ предполагаемого вреда (например: “Кратом – добавка, которая убьет Годзиллу”, Bloom, 2016).

В медицинской литературе число тщательных научных исследований непропорционально мало, по сравнению с числом опубликованных тематических исследований, в которых были отмечены неблагоприятные события, совпадающие с использованием кратома, включая токсичность для печени и смерть (Kapp et al., 2011; McIntyre et al., 2015; Neerman et al., 2012; Nelsen et al., 2010; Sheleg and Collins, 2011).

Тематические исследования представляют относительно низкий уровень доказательств в связи с неверной трактовкой экстремальных событий, неизвестной достоверностью и обобщаемостью, а также другим предвзятостями (Merriam, 2009). Эти ограничения делают невозможной причинно-следственную связь между кратомом и серьезными неблагоприятными событиями. Тем не менее, повторные результаты этих исследований способствовали вынесению суровых предупреждений для общественности.

Например, центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и управление по контролю за соблюдением законов о наркотиках (DEA) в прошлом неоднократно предупреждали, что кратом может вызвать психоз или смерть (Anwar et al., 2016; DEA, 2016). Управление по контролю и профилактике заболеваний рекомендовало ввести уголовную ответственность за хранение и распространение кратома. И это несмотря на решительное противодействие общественности “жестокой и безответственной” государственной политике (Swogger, 2016) и очевидную неспособность таких мер принести пользу обществу (Mallea, 2014).

Кратом недостаточно изучен, поэтому риски и преимущества его использования детально не охарактеризованы. Т.е. осторожность исследований оправдана. При этом в общественном дискурсе и политических подходах, связанных с кратомом, проявляются характеристики “антинаркотической истерии” (см. Харт, 2013 г.). Примеры – обнародование сенсационной и предвзятой информации, стремление к регуляторным политическим ходам, которые перевешивают очевидные риски.

Опасность “антинаркотической истерии” заключается в склонности к принятию грубых и реактивных стратегий, которые рискуют помешать научным исследованиям и лишить людей полезного лекарства. Антинаркотическая истеризация порождает опасную стигматизацию потребителей кратома и увеличивает риск бесполезной и жесткой политики, которая приводит к ненужному лишению свободы.

Необходимо проводить политику, основанную на фактических данных. Это критически важный момент для оценки рисков и выгод, для управления растущим распространением кратома в Северной Америке и Европе. В данное время растет спрос на современные способы снижения вреда, связанного с проблемным употреблением опиоидов. Поэтому проведение исследований по изучению кратома можно назвать приоритетным.

Понимание влияния кратома на психическое здоровье и самочувствие важно для оценки его терапевтического потенциала в контексте вредного употребления опиатов и других психопатологических факторов, как психологических факторов. Так же исследования являются ключевыми детерминантами создания лекарств на основе кратома.

Мировое научное сообщество выражает повышенное внимание к качеству знаний о кратоме. Тщательные обзоры описывают многолетнее применение кратома в Юго-Восточной Азии и подробно описывают способы потребления, побочные эффекты (в том числе абстиненция), а также правовой и социальный статус кратома в разных частях мира (Aziz, 2014; Hassan et al., 2013; Singh et al., 2016). Эти данные указывают на способность кратома помогать в решении многих задач, возможно, в первую очередь болезненных (Ahmad and Aziz, 2012; Grundman, 2017).

Важно, что использование кратома также влияет на некоторые области психического здоровья. Зарождающаяся научная литература о благотворном влиянии кратома на настроение и как заменителя опиоидов заслуживает пристального внимания, так же как и потенциальные риски для психического здоровья, связанные с использованием кратома.

С этой целью в настоящей работе впервые систематически рассматривается литература по кратому и психическому здоровью. В данном обзоре мы стремимся проинформировать:
— врачей, практикующих в области психического здоровья или лечения наркозависимости, которые могут столкнуться с использованием кратома в ходе своей клинической работы;
— политиков, заинтересованных в понимании потенциального воздействия употребления кратома на общественное здравоохранение;
— ученых, которые будут основывать работу на результатах своих исследований в области психического здоровья и лечения наркомании.

2. Методы

2.1. Стратегия поиска

Мы провели поиск литературы, посвященной использованию кратома и психическому здоровью. Чтобы охватить все исследования и руководствоваться последними научными данными по психическому здоровью (например, Walker et al., 2015; Walsh et al., 2017), мы выбрали запросы, которые охватывают эмоциональную, психологическую и социальную сферы психического здоровья (Ryff and Keyes, 1995).

Электронные базы (Psycinfo, Medline) использовались для идентификации опубликованных исследований, проведенных на людях в период с января 1960 г. по февраль 2017 г. Была собрана информация по кратому и другим факторам: тревоге, посттравматическому расстройству, социальному употреблению, зависимому злоупотреблению, вредному употреблению психоактивных веществ, табаку, кокаину, алкоголю, опиатам, героину, амфетамину, депрессии, биполярному расстройству, мании, настроению, психозам, шизофрении, нейро- и когнитивной психологии, IQ, интеллекту, насилию, агрессии, терапии, заместительной терапии, самоубийствам, членовредительству.

Выявленные исследования были проверены на предмет дублирования и сохранены для дальнейшего рассмотрения, если в них содержались первоначальные данные об использовании кратома и психическом здоровьи. Мы установили два априорных критерия исключения, чтобы мы рассматривали только исследования адекватного качества, которые могли бы внести значимый научный вклад. Во-первых, мы исключили тематические исследования в связи с ограничениями внутренней и внешней валидности, тенденцией к преувеличению экстремальных событий и неприемлемым потенциалом исследовательских последствий (Merriam, 2009). Во-вторых, исключили исследования, которые не предоставили достаточной информации для обзора методов исследования.

3. Результаты

Наш поиск дал 49 результатов. После мы устранили избыточные результаты:
— теоретические и обзорные работы без новых эмпирических данных (n = 19);
— тематические исследования (n = 9);
— работы, которые не содержат данных, имеющих отношение к психическому здоровью (n = 6).
В итоге остановились на 15-ти исследованиях. Затем исключили исследования (n = 2), методы которых не подтвердили их адекватность и научность. В последствии только 13 исследований сохранены для полного повторного просмотра. Выборка для этих исследований составляет 28 745, из которых 25 189 взяты из двух крупных исследований.

Все исследования носили перекрестный или ретроспективный характер. При этом 9 из 13 результатов исследований получены из Таиланда и Малайзии. 2 исследования – посвящены обращениям в американские центры по контролю ядовитых веществ. 1 исследование было основано на материалах, представленных на американском веб-сайте, на котором размещены пользовательские сообщения о различных психоактивных веществах. Еще 1 анонимное онлайновое исследование было размещено на веб-странице американской ассоциации кратома. Основываясь на содержании этих статей, мы организуем дальнейший обзор по категориям снижения вреда, настроения и негативным последствиям.

3.1. Снижение вреда

Замена – это форма снижения вреда, предполагающая использование замещающего препарата с целью замены или снижения потребления другого вещества, которое считается нежелательным (Lucas и др., 2016). Конъюнктурные последовательности заместительной терапии можно наблюдать на индивидуальном уровне и на уровне общественного здравоохранения.

Опиоиды длительного действия, такие как метадон или бупренорфин, назначаются в качестве заменителей более опасных соединений (например, оксикодона, героина). Есть доказательства того, что каннабис может успешно заменять алкоголь, опиоиды и кокаин (Bachhuber и др., 2014; Lucas and Walsh, 2017; Lucas et al., 2016; Socias et al., 2017). В соответствии со старыми описаниями употребления кратома в Азии, недавние исследования показывают, что кратом используется в качестве заменителя – вещества, снижающего вред.

Одно из исследований, свидетельствующее о замещающем потенциале кратома, было проведено на севере Малайзии. В этом случае использовали удобную выборку для выявления 136 пользователей кратома (99% мужчин) в тех районах, где сообщалось о постоянном использовании этого растения (Vicknasingam et al., 2010). 77% этих людей имели неполное среднее образование, а средний возраст (38,7) был выше, чем в других исследованиях. Многие из них (46%) употребляли другие вещества одновременно с кратомом, а большинство (76%) имели предыдущий анамнез употребления наркотиков. Результаты показали, что 90% из них использовали кратом в качестве заменителя опиатов. 84% указали, что кратом помогает при симптомах синдрома отмены опиатов.

В другом малазийском исследовании (Singh и др., 2015) принимало участие 293 взрослых мужчины, которые употребляли кратом в течение минимум шести месяцев до интервью. Эта выборка состояла в основном (87%) из обычных рабочих, которые были моложе (средний возраст = 28 лет) и более образованными (66% учащихся старших классов средней школы), чем выборка Vicknasingam et al. (2010). 52% сообщили об использовании кратома в течение трех и более лет. 15% указали, что использовали кратом для уменьшения зависимости от запрещенных веществ (например, опиатов, каннабиса) и/или облегчения симптомов синдрома отмены опиоидов (Singh и др., 2015 г.).

Во всем мире почти половина из 8049 респондентов (56,9% мужчин и 43,1% женщин), участвовавших в онлайновом опросе в США, указали, что кратом помогает сократить или прекратить употребление опиоидов (Grundman, 2017). В этой выборке 51% из них были в возрасте от 31 до 50 лет, более 80% имели образование в колледже и выше, а 56,6% использовали кратом более одного года.

Кратом используют для снижения вреда. Снижение абстиненции от опиоидов или других наркотических средств (не подлежащих изъятию) было более вероятным у участников в возрасте 21-30 лет и у тех, кто имеет самострахование,”Медикэйд”, или не имеет страховки.

Минимальная доза (5 г) отмечается как эффективная для снижения уровня употребления опиоидов. Среди тех, кто менее склонен использовать кратом для заместительной терапии, были женщины, пенсионеры, нетрудоспособные люди и лица, состоящие в браке.

В исследовании, проведенном среди 161 самостоятельно отобранного респондента (примерно 89% мужчин) на одном из интернет форумов в США, более 10% сообщили, что использовали кратом для успешного снижения дозировок или отказа от вещества, которое было для них нежелательным или причиняющим вред (Swogger и др., 2015). Опиоиды, героин и фармацевтические препараты были наиболее часто заменяемыми веществами. При этом  кратом также использовался для замены антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

3.2. Настроение

Сообщалось, что кратом оказывает энергетический эффект при более низких дозах (Saingam и др., 2012) и успокаивающий эффект при более высоких дозах (Singh и др., 2016).

В другой малайзийской выборке, не описанной выше, были 293 пользователя кратома мужского пола. 29% сообщили об использовании кратома для повышения энергии или борьбы с усталостью и 6% – для улучшения настроения или облегчения скуки (Singh et al., 2014).

Еще в одной малазийской выборке примерно 28% пользователей кратома, главным образом мужчины, указали, что они чувствовали повышенную энергию и бодрость, а примерно 26% указали на эйфорию, расслабление, удовлетворение (Ahmad and Aziz, 2012).

30% из 161 человека, сообщивших об опыте на информационный сайт по наркотикам в США, указали, что кратом дает ощущение благополучия. Почти 9% сообщили о росте энергии (Swogger и др., 2015). Расслабление и снижение тревоги также проявились в описании 24% выборки в качественном исследовании, проведенном в США (Swogger и др., 2015).

Однако ни в одном из этих исследований не была четко определена природа явного анксиолитического (противотревожного, антистрессового) эффекта кратома. Следовательно, не было сказано, в какой степени кратом снижает тревогу без нежелательной седации. Об успокоительном эффекте сообщило мало участников:
— 0,6% (Ahmad and Aziz, 2012);
— 3,1% (Swogger et al., 2015);
— 4,8% в сочетании с головокружением (Grundman, 2017).

О вялости и седативных свойствах сообщили 19,4% из 660 человек, позвонивших в американские центры по контролю за ядами в период с 2010 по 2015 год (Anwar et al., 2016).

Более высокий уровень седации в исследованиях центра по контролю над ядами предположительно вызван некорректным отбором проб или тем фактом, что более 40% людей использовали другие седативные вещества одновременно с кратомом. Интересно отметить, что приблизительно 9% выборки Сваггера и др. указали на повышенный уровень социальной активности и эмпатии после приема кратома. Это предполагает то, что кратом оказывает противотревожное воздействие без сопутствующей апатии и ослабления социальной мотивации и активности.

66% респондентов одного крупного западного опроса указали, что используют кратом для улучшения настроения или при негативных психических состояниях: тревоге, депрессии, посттравматическом стрессе (Grundman, 2017). Использование кратома с этой целью больше применялось женщинами, в особенности домохозяйками и студентками, либо по программе “Медикейд”. Возраст более 41 года, наличие семьи, степень бакалавра и заработок от 75 000 долларов – параметры респондентов, принимающих кратом для настроения. 79,4% потребителей из данного исследования применяли кратом, чтобы увеличить собственную энергийность. Более 75,6% пользователей отметили облегчение депрессивного состояния, а 74,3% сообщили о снижении тревоги. Рабочая дозировка для получения энергии зарегистрирована на уровне малых доз (≤ 1 г), а для уменьшения депрессии и тревоги использовались дозировки до 5 г (Grundman, 2017).

Несмотря на положительный потенциал кратома в области настроения и тревоги, синдром отмены кратома может иногда привести к противоположным эффектам, включая депрессивное настроение, враждебность и повышенную тревожность (Ахмад и Азиз, 2012; Сингх и др., 2014). Значительная часть (23,8%) людей, звонивших в американские центры по контролю за ядами в течение 5-летнего периода, сообщили о возбудимости или раздражительности после приема кратома. Впрочем, эти ощущения могли быть вызваны параллельным приемом других веществ (Anwar et al., 2016).

3.3. Неблагоприятные последствия

В ряде исследований описаны неблагоприятные последствия, связанные с кратомом (Ahmad and Aziz, 2012; Anwar et al., 2016; Forrester, 2013; Grundman, 2017; Saingam et al., 2016; Singh et al., 2014; Singh et al., 2015; Swogger et al., 2015; Trakulsrichai et al., 2013). 

Данные, связанные с негативными психосоциальными эффектами, сходятся в том, что регулярное употребление может привести к толерантности, синдрому отмены после прекращения употребления и затруднению воздержания от кратома (Ahmad and Aziz, 2012; Grundman, 2017; Singh et al., 2014; Swogger et al., 2015).

Всеобъемлющее исследование 530 людей (преимущественно мужчин), регулярно использующих кратом в Малайзии (94% ежедневно, со средней продолжительностью употребления порядка 4-х лет), показало корреляцию неконтролируемого использования с более низким уровнем образования (Ahmad and Aziz, 2012).

Другое исследование 293 мужчин, часто пользующихся кратомом в Малайзии, показало, что 73% из них испытывали симптомы абстиненции в течение приблизительно 1-3 дней после прекращения употребления (Singh et al., 2014). Исследования, проведенные в США, показали более низкий уровень симптомов синдрома отмены – 9-10% (Grundman, 2017; Swogger и др., 2015).

В то время как частота абстиненции, судя по всему, варьируется в зависимости от выборки, данные сходятся в разных исследованиях, чтобы охарактеризовать симптомы абстиненции. Результаты факторного анализа симптомов синдрома отмены от кратома, проведенного среди 526 пользователей кратома мужского пола в Таиланде (67% из них сообщили о том, что кратом употреблял ≥ 3 раз в неделю), описывают синдром отмены по четырем симптомным измерениям (Saingam и др., 2016):
1) тяга \ усталость;
2) опорно-двигательная система и бессонница;
3) настроение;
4) вегетативная нервная система / физическая болезнь.
Эти категории симптомов кратомной абстиненции согласуются с данными, полученными из различных этнических и культурных источников (Grundman, 2017; Singh et al., 2014; Swogger et al., 2015; Trakulsrichai et al., 2013).

Симптомы абстиненции кратома напоминают синдром опиоидной абстиненции (Miranda and Taca, 2017). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что синдром абстиненции кратома некомфортен, но, как правило, значительно мягче и короче, чем синдром отмены опиоидов (Singh et al., 2015; Swogger et al., 2015).

Однако симптомы синдрома отмены не являются незначительными. Среди 9% респондентов американского исследования, которые испытывали кратом-отказ в течение 12-48 ч после прекращения употребления, большинство оценили тяжесть симптомов либо на 2 (40,4%), либо на 3 (36,1%), либо на 4 (11,5%) по 5-балльной шкале Лайкерта (Grundman, 2017).

Предварительные данные опроса западных респондентов показывают, что синдром отмены и другие негативные последствия чаще отмечались людьми, которые были в парных отношениях, но не состояли в браке, не имели страховки, зарабатывали от 35 000 до 50 000 долларов…(Grundman, 2017).

Кроме зависимости от кратома, имеющиеся исследования не дают никаких указаний. В большом опросе Грундмана только около 3% респондентов указали, что обращались за психиатрическим лечением “из-за употребления кратома”. Примерно 4% опрошенных на интервью в малазийском исследовании (спрашивали о галлюцинациях во время употребления кратома) подтвердили их (Ahmad and Aziz, 2012).

В одном из исследований (Forrester, 2013) сообщалось о психотических симптомах среди небольшого числа звонивших в американский токсикологический центр (т.е. о галлюцинациях, вызванных приемом кратома). Впрочем неясна степень, в которой эти сообщения о галлюцинациях напрямую связаны с кратомом, а не с текущим употреблением других веществ, уже существующей психопатологией или нарко-фантазией.

Мы искали научную информацию об использовании кратома и агрессии против себя или окружения. Несмотря на то, что лишь в немногих исследованиях давалась прямая оценка агрессии, сообщения об этом отсутствуют в исследованиях, которые косвенно позволяли бы делать такие заявления (например, Anwar и др., 2016; Saingam и др., 2012; Swogger и др., 2015; Trakulsrichai и др., 2013). Ни одно из исследований не выявило роста агрессии после приема кратома. Примерно 1% опрошенных малазийцев указал, что они проявляли агрессию или испытывали враждебность во время отказа от кратома (Ahmad and Aziz, 2012).

В соответствии с приведенными выше данными, результаты крупного эпидемиологического исследования косвенно подтверждают предположение о том, что использование кратома не увеличивает риск развития агрессии (n = 17 140; национальное обследование психического здоровья в Тайланде; Kittiranapaiboon et al., 2014).

В частности, агрегированная группа потребителей запрещенных веществ (n = 537), из которых почти 60% регулярно употребляют кратом, и группа, не употребляющая наркотики, не отличались в отношении риска самоубийства (мини-международный нейропсихиатрический опрос, суицидальный модуль Kittiranapaiboon and Khamwongpin, 2005). Данное исследование имеет несколько ограничений. Наиболее заметным является то, что анализ объединяет потребителей кратома с другими потребителями наркотиков (например, 24% из них употребляли метамфетамин) и не дает анализа риска, связанного с каким-либо веществом, за исключением алкоголя. Исследование показало, что потребители наркотиков, которые также употребляли алкоголь или имели проблемы с психическим здоровьем, подвергались более высокому риску самоубийства, чем лица без психических заболеваний или проблем с алкоголем. Но предварительные результаты не указывают на повышенный риск самоубийств, связанный с кратомом, у здоровых людей.


Выводы

Мы провели комплексный систематический обзор научной литературы по использованию кратома и психическому здоровью. Пожалуй, самым достоверным нашим выводом является то, что изучение влияния кратома на человека и, в частности, на психическое здоровье, находится в зачаточном состоянии. Это было выявлено отсутствием строгих, хорошо контролируемых, проспективных исследований, которые в конечном итоге приведут к сложному и нюансированному клиническому пониманию преимуществ и вредных последствий использования кратома. Женщины были исключены или недостаточно представлены в большинстве исследований. Более того, интеграция скудной литературы осложняется разнообразием образцов и методик. Например, частые потребители кратома в Юго-Восточной Азии, где его применение вписано в сложные культурные традиции, отличаются от наивных индивидуумов, которые обращаются в американские контролирующие органы.

Несмотря на эти трудности и ограничения, мы смогли сделать некоторые выводы об употреблении кратома и психическом здоровье, опираясь на сходные данные 13 исследований.

Что касается неблагоприятных последствий, то использование кратома сопряжено с риском физиологической зависимости, хотя этот риск не был адекватно квалифицирован. Необходимы дополнительные исследования для оценки частоты кратомной зависимости в различных ситуациях, которая широко варьируется в сохранившейся литературе.

Имеются убедительные доказательства того, что кратомная зависимость менее выражена, чем опиоидная, с которой кратом разделяет лишь некоторые механизмы действия (Hassan et al., 2013). Более того, в отличие от опиоидов, использование кратома доказано не приводит к выраженной дыхательной недостаточности (Kruegel и др., 2016), поэтому не вызывает передозировку со смертельным исходом.

Восприятие кратома, как более мягкого и менее опасного опиоидного психоактивного вещества, поддерживается употреблением кратома в качестве заменителя опиатов (Vicknasingam и др., 2010) и согласуется с данными о сохранении социального функционирования регулярных потребителей кратома (Singh и др., 2015). Исследования влияния употребления кратома и измерение кратомовой зависимости показали хорошую предварительную надежность и валидность (Krathom Dependence Scale; Saingam и др., 2014).

Полученные данные свидетельствуют о том, что кратом обладает потенциалом в качестве инструмента снижения вреда в контексте проблемного употребления опиоидов. Заместительная терапия демонстрировала значительную эффективность, как стратегия снижения вреда при проблемном употреблении опиатов. Об этом свидетельствуют успех распространенной поддерживающей терапии метадоном и появление бупренорфиновой терапии, направленной на снижение или исключение употребления потенциально более опасных опиатов (Li и др., 2016).

Однако существующие подходы не удовлетворяют потребности всех, кто борется с опиоидной зависимостью, что делает разработку дополнительных вариантов важной целью (Stitzer и др., 2017). В качестве примера полезности заместительных препаратов на уровне общественного здравоохранения можно привести снижение смертности от опиоидов в результате увеличения легальной доступности каннабиса в медицинских целях в отдельных штатах США (Bachhuber и др., 2014). Поскольку катастрофическая эпидемия опиоидов в Северной Америке продолжается, в настоящее время идет естественный эксперимент по снижению вреда, связанного с потенциалом кратома как заменителя опиоидов.

В США число ежедневных посещений веб-страницы американской ассоциации кратома в среднем превышает 9000, в том числе 2262 уникальных посетителя (Grundman, 2017). Предлагаемое ограничение легального доступа к кратому может иметь непреднамеренные негативные последствия для здоровья населения, если устранить инструмент снижения вреда.

Что касается влияния кратома на настроение и тревогу, то кратом, больше похож на стимулятор, чем на антидепрессант (основываясь на относительно быстром эффекте и малой продолжительности действия). Есть убедительные доказательства того, что в краткосрочной перспективе низкие дозы повышают энергию и настроение, тогда как более высокие дозы имеют противотревожный эффект (Ahmad and Aziz, 2012; Saingam et al., 2012; Singh et al., 2014; Swogger et al., 2015).

Есть также предварительные данные о том, что кратом повышает эмпатию и приводит к повышенной общительности (Swogger et al., 2015). Если эти данные будут подтверждены, то кратом может стать потенциальным анксиолитиком, не приводящий к эмоциональному притуплению или ощущению разобщенности, связанной с другими распространенными анксиолитиками (Ashton, 1986; Price et al., 2009).

Врачи, работающие с людьми, уже использующими кратом для управления тревогой. Они поощряют добавление стратегий психосоциального лечения на основе доказательств (например, постепенное воздействие боязливых стимулов, медитация осознания), чтобы повысить самооценку, улучшить принятие и функциональность эмпирического опыта  (Hofman and Smits, 2008; Kishita et al., 2016).

Есть только эпизодические отчеты, в которых рассматривается долгосрочное, умеренное использование кратома для повышения настроения (см. Henningfield, 2016; Erowid, 2017). Необходимы клинические испытания для более тщательной оценки влияния кратома на настроение и тревогу в течение недель или месяцев. Врачи должны быть осведомлены о потенциальной зависимости у постоянных хронических пользователей. Симптомы абстиненции могут включать депрессию, раздражительность и беспокойство.

Дискретные выводы в существующих данных, по-видимому, тесно связаны с культурно-демографическими модераторами моделей и последовательностей использования кратома. На Западе женщины чаще используют кратом для эмоциональной помощи (Grundman, 2017). Вероятно, это происходит из-за более высокой частоты аффективных расстройств по сравнению с мужчинами (Seney and Sibille, 2014). Напротив, у мужчин чаще встречаются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SAMHSA, 2014), что потенциально повышает вероятность использования кратома для замещения.

Данные из Северной Америки указывают на то, что высшее образование связано с меньшим количеством случаев абстиненции (Грюндман, 2017). Напротив, малазийцам с высшим образованием было труднее воздерживаться от кратома, чем менее образованным людям. Ахмад и Азиз (2012) полагают, что люди с низким уровнем образования более склонны быть чернорабочими и регулярно используют низкие дозы кратома для получения энергии. Именно они могут быть менее зависимы, чем люди с более высоким уровнем образования, использующие высокие дозы кратома для отдыха.

Зависимость от кратома сильно варьируется в существующих исследованиях (9-73%), что указывает на необходимость тщательных исследований, которые проливают свет на используемые паттерны и результаты пользователей кратома.

Этот всесторонний обзор предварительной, скудной и разнообразной литературы не дает никаких выводов, что употребление кратома сопряжено со значительными рисками для психического здоровья, выходящими за рамки возможного развития синдрома отмены, который является легким по сравнению с опиоидами. Незначительная доля малазийских участников одного исследования подтвердила галлюцинации после чрезмерного употребления, хотя неясно, были ли это настоящие галлюцинации или неспецифическое обозначение визуальных эффектов кратома. Сообщалось, что они были приятными среди лиц, экспериментирующих с кратомом в США (Swogger и др., 2015).

В большинстве исследований психоз не рассматривался непосредственно. Примечательно, что учитывая предупреждения CDC и DEA в США, психотические симптомы не были описаны в большинстве исследований, которые позволили бы им сообщить о них (Anwar и др., 2016; Saingam и др., 2012; Swogger и др., 2015; Trakulsrichai и др., 2013). Отсутствие доказательств наличия психоза или другой психопатологии в сочетании с очень низким процентом людей в Северной Америке, сообщающих о том, что они обращаются за психиатрической помощью в результате использования кратома (Grundman, 2017), указывает на минимальный или нулевой кратковременный риск возникновения психоза от кратома.

Аналогичным образом, мы не обнаружили никаких доказательств риска агрессии или самоагрессии, связанной с употреблением кратома. В ходе одного из исследований примерно 1% малайзийских респондентов выражали агрессию во время отмены применения кратома (Ahmad and Aziz, 2012). Как и во всех рассмотренных исследованиях, данная схема не позволяет сделать точные причинно-следственные выводы. И в других исследованиях, позволивших сделать соответствующие выводы, агрессивного поведения не обнаружено (Anwar et al., 2016; Saingam et al., 2012; Swogger et al., 2015; Trakulsrichai et al., 2013).

Важно отметить, что наш обзор был ограничен последовательностями психических состояний. Другие источники должны быть изучены на предмет получения данных о прочих корреляциях употребления кратома.

В заключение следует отметить, что использование кратома, по-видимому, имеет ряд важных преимуществ для психического здоровья, которые требуют дальнейшего изучения. Для некоторых людей кратомная зависимость представляет собой риск, хотя синдром зависимости достаточно легкий по психосоциальному и физиологическому воздействию в сравнению с опиоидами.

Для дальнейшего выяснения потенциала кратома, а также выявления его эффектов, необходимо больше качественных, контролируемых, научных исследований. Особенно необходимы исследования, направленные на изучение влияния кратома на психическое здоровье женщин и в малоизученных культурах.

Кроме того, отсутствуют качественные данные об использовании кратома в случае психически тяжелобольных людей или о взаимодействии кратома с другими веществами. То, насколько негативные последствия применения кратома будут восприняты общественностью и политиками Северной Америки (например, подобно кофеину), будет в значительной степени зависеть от результатов дальнейших исследований и развития социокультурных норм, связанных с этим относительным новым растением в фармакопее Северной Америки и Европы.

Авторы:

Доктор Суоггер провел исследование и написал первоначальные черновики. Д-р Уолш предоставил дополнительные тексты и материалы по существу, которые сделали выводы в рамках более широкой литературы. Все авторы одобрили представленную информацию.

Ссылки на исследования:

Anwar, M., Law, R., Schier, J., 2016. Notes from the field: kratom (Mitragyna speciosa) exposures reported to poison centers — United States, 2010–2015. MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65, 748–749. http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6529a4.

Ahmad, K., Aziz, Z., 2012. Mitragyna speciosa use in the northern states of Malaysia: a cross-section. J. Ethnopharmacol. 7, 446–450. http://dx.doi.org/10.1016/j.jep.2012. 03.009.

Ashton, H., 1986. Adverse effects of prolonged benzodiazepine use. Adverse Drug React. Bull. 118, 440–443.

Aziz, Z., 2014. Kratom: the epidemiology, use and abus, addiction potential, and legal status. kratom and other mitragynines. In: Raffa, Robert B. (Ed.), The Chemistry and Pharmacoogy of Opioids from a Non-opium Source. CRC Press, Boca Raton, FL, pp. 309–320. http://dx.doi.org/10.1201/b17666-22.

Bachhuber, M.A., Saloner, B., Cunningham, C.O., Barry, C.L., 2014. medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States, 1999–2010. JAMA Intern. Med. 174, 1668. http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.4005.

Bloom, J., 2016. Kratom: The Supplement That Will Kill Godzilla Topic. Retrieved 20 March 2017, from http://theminiaturespage.com/plus/msg.mv?id=162672.

Boyer, E.W., Babu, K.M., Adkins, J.E., Mccurdy, C.R., Halpern, J.H., 2008. Self-treatment of opioid withdrawal using kratom (Mitragynia speciosa korth). Addiction 103, 1048–1050. http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008.02209.x.

Cinosi, E., Martinotti, G., Simonato, P., Singh, D., Demetrovics, Z., Roman-Urrestarazu, A., Bersani, F.S., Vicknasingam, B., Piazzon, G., Li, J.H., Yu, W.J., Kapitany-Foveny, M., Farkas, J., Di Giannantonio, M., Corraza, O., 2015. Following the roots of kratom (Mitragyna speciosa): the evolution of an enhancer from a traditional use to increase work and productivity in Southeast Asia to a recreational psychoactive drug in western countries. BioMed Res. Int. 2015, 1–11. http://dx.doi.org/10.1155/2015/ 968786.

Drug Enforcement Administration, August 30, 2016. “DEA announces intent to schedule kratom. Retrieved March 20, 2017, from https://www.dea.gov/divisions/hq/2016/ hq083016.shtml.

Erowid, 2017. Erowid experience vaults: kratom (also mitragyna speciosa) reports. Retrieved February 14, 2017, from https://erowid.org/experiences/subs/exp_ Kratom_General.shtml.

Forrester, M.B., 2013. Kratom exposures reported to texas poison centers. J. Addict. Dis. 32, 396–400. http://dx.doi.org/10.1080/10550887.2013.854153.

Grundman, O., 2017. Patterns of kratom use and health impact in the US: results from an online survey. Drug Alcohol Depend. 176, 63–70. http://dx.doi.org/10.1016/j. drugalcdep.2017.03.007.

Hart, C., 2013. High Price: A Neuroscientist’s Journey of Self-discovery That Challenges Everything You Know About Drugs and Society. HarperCollins, NY.

Hassan, Z., Muzaimi, M., Navaratnam, V., Yusoff, N.H., Suhaimi, F.W., Vadivelu, R., Vicknasingam, B.K., Amato, D., von Horsten, S., Ismail, N.I.W., Jayabalan, N., Hazim, A.I., Mansor, S.M., Müller, C.P., 2013. From kratom to mitragynine and its deriva- tives: physiological and behavioral effects related to use, abuse, and addiction. Neurosci. Biobehav. Rev. 37, 138–151. http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2012. 11.012.

Henningfield, J.E., 2016. Assessment of Kratom Under the CSA Eight Factors and Scheduling Recommendations. Retrieved March 20, 2017 from http://216.30.191. 148/HL-AKA-Eight_Factor_and_Recommendations_by_PinneyAssoc.pdf (November 28).

Hofman, S.G., Smits, J.A.J., 2008. Cognitive behavioral therapy for adult anxiety dis- orders: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, trials. J. Clin. Psychiatry 68, 621–632.

Kapp, F.G., Maurer, H.H., Auwarter, V., Winkelman, M., Hermanns-Clausen, M., 2011. Intrahepatic cholestasis following abuse of powdered kratom (Mitragyna speciosa). J. Med. Toxicol. 7, 227–231. http://dx.doi.org/10.1007/s13181-011-0155-5.

Kishita, N., Takei, Y., Stewart, I., 2016. A meta-analysis of third-wave mindfulness-based cognitive-behavioral therapies for older adults. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 11 (November), 2016. http://dx.doi.org/10.1002/gps.4621. (Published online).

Kittiranapaiboon, P., Suttajit, S., Junsirimongkol, B., Likhitsathian, S., Srisurapanont, M., 2014. Suicide risk among Thai illicit drug users with and without mental/alcohol use disorders. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 13, 453–458. http://dx.doi.org/10.2147/ndt. s56441.

Kruegel, A.C., Gassaway, M.M., Kapoor, A., Varadi, A., Majumdar, S., Filizola, M., Javitch, J.A., Sames, D., 2016. Synthetic and receptor signaling explorations of the Mitragyna alkaloids: mitragynine as an atypical molecular framework for opioid receptor modulators. J. Am. Chem. Soc. 138, 6754–6764. http://dx.doi.org/10.1021/jacs. 6b00360.

Li, X., Shorter, D., Kosten, T.R., 2016. Buprenorphine prescribing: to expand or not to expand. J. Psychiatr. Pract. 22, 183–192. http://dx.doi.org/10.1097/PRA. 0000000000000154.

Lucas, P., Walsh, Z., Crosby, K., Callaway, R., Belle-Isle, L., Kay, R., Capler, R., Holtzman, S., 2016. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: the impact of contextual factors. Drug Alcohol Rev. 35, 326–333. http://dx.doi.org/10.1111/dar.1232.

Mallea, P., 2014. The War on Drugs: a Failed Experiment. dundurn., Toronto, Canada. McIntyre, I.M., Trochta, A., Stolberg, S., Campman, S.C., 2015. mitragynine ‘kratom’ re-lated fatality: a case report with postmortem concentrations. J. Anal. Toxicol. 39, 

152–155. http://dx.doi.org/10.1093/jat/bku1.

Merriam, S.B., 2009. Qualitative Research: A Guide to Design and Implementation.

Jossey-Bass, San Francisco, CA.

Miranda, A., Taca, A., 2017. Neuromodulation with percutaneous electrical nerve field

stimulation is associated with reduction in signs and symptoms of opioid withdrawal: a multisite, retrospective assessment. Am. J. Drug Alcohol Abuse 16, 1–8. http://dx. doi.org/10.1080/00952990.2017.1295459.

Neerman, M.F., Frost, R.E., Deking, J., 2012. A drug fatality involving kratom. J. Forensic Sci. 58, S278–S279. http://dx.doi.org/10.1111/1556-4029.12009.

Nelsen, J.L., Lapoint, J., Hodgman, M.J., Aldous, K.M., 2010. Seizure and coma following kratom (Mitragynina speciosa korth) exposure. J. Med. Toxicol. 6, 424–426. http:// dx.doi.org/10.1007/s13181-010-0079-5.

Pendell, D., 2010. Pharmakognosis: Plant Teachers and the Poison Path. North Atlantic Books, Berkeley, CA.

Price, J., Cole, V., Goodwin, G.M., 2009. Emotional side-effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study. Br. J. Psychiatry 195, 211–217. http://dx.doi. org/10.1192/bjp.bp.108.051110.

Prozialeck, W.C., Jivan, J.K., Andurkar, S.V., 2012. Pharmacology of kratom: an emerging botanical agent with stimulant, analgesic, and opioid-like effects. J. Am. Osteopath. Assoc. 112, 792–799.

Ryff, C.D., Keyes, C.L.M., 1995. The structure of psychological well–being revisited. J. Pers. Soc. Psychol. 69, 719–727. http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.108.051110.

(SAMHSA) Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2014. Results from the 2013 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Rockville, MD HHS Publication No. (SMA) 14–4863. NSDUH Series H-48.

Saingam, D., Assanangkornchai, S., Geater, A.F., Balthip, Q., 2012. Pattern and con- sequences of krathom (Mitragyna speciosa Korth) use among mail villagers in southern Thailand: a qualitative study. Int. J. Drug Policy 24, 351–358.

Saingam, D., Assanangkornchai, S., Geater, A.F., Lerkiatbundit, S., 2014. Validation of Kratom (Mitragyna speciosa Korth) dependence scale (KDS): a dependence screen for internationally emerging psychoactive substance. Subst. Abuse. 35, 276–283.

Saingam, D., Assanangkornchai, S., Geater, A.F., Lerkiatbundit, S., 2016. Factor analytical investigation of krathom (Mitragyna speciosa Korth) withdrawal syndrome in Thailand. J. Psychoactive Drugs 48, 76–85. http://dx.doi.org/10.1080/02791072. 2016.1156791.

Seney, M.L., Sibille, E., 2014. Sex difference in mood disorders: perspectives from humans and rodent models. Biol. Sex Differ. 5, 17. http://dx.doi.org/10.1186/s13293-014- 0017-3.

Sheleg, S.V., Collins, G.B., 2011. A coincidence of addiction to kratom and severe primary hypothyroidism. J. Addict. Med. 5, 300–301. http://dx.doi.org/10.1097/adm. 0b013e318221fbfa.

Singh, D., Müller, C.P., Vicknasingam, B.K., 2014. Kratom (Mitragyna speciosa) depen- dence, withdrawal symptoms and craving in regular users. Drug Alcohol Depend. 139, 132–137. http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.03.017.

Singh, D., Müller, C.P., Vicknasingam, B.K., Mansor, S.M., 2015. Social functioning of kratom (mitragyna speciosa) users in Malaysia. J. Psychoactive Drugs 47, 125–131. http://dx.doi.org/10.1080/02791072.2015.1012610.

Singh, D., Narayanan, S., Vicknasingam, B., 2016. Traditional and non-traditional uses of Mitragynine (Kratom): a survey of the literature. Brain Res. Bull. 126, 41–46. http:// dx.doi.org/10.1016/j.brainresbull.2016.05.004.

Socias, M.E., Kerr, T., Wood, E., Dong, H., Lake, S., Hayashi, K., DeBeck, K., Jutras-Aswad, D., Montaner, J., Milloy, M.J., 2017. Intentional cannabis use to reduce crack cocaine use in a Canadian center: a longitudinal analysis. Addict. Behav. 72, 138–143. http:// dx.doi.org/10.1016/j.addbeh.2017.04.006.

Stitzer, M.L., Schwartz, R.P., Bigelow, G.E., 2017. Prescription opioids: new perspectives and research on their role in chronic pain management and addiction. Drug Alcohol Depend. 173, S1–S3. http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2016.11.018.

Swogger, M.T., Hart, E., Erowid, F., Erowid, E., Trabold, N., Yee, K., Parkhurst, K.A., Priddy, B.M., Walsh, Z., 2015. Experiences of kratom users: a qualitative analysis. J. Psychoactive Drugs 47, 360–367. http://dx.doi.org/10.1080/02791072.2015. 1096434.

Swogger, M.T., 2016. A ban too far. New Sci. 232, 20–21. http://dx.doi.org/10.1016/ s0262-407931929-7.

Tanguay, P., 2011. Kratom in Thailand, Decriminalization and Community Control. Series on Legislative Reform of Drug Policies. Nr 13. Transnational Institute. International Drug Policy Consortium (IPDC).

Trakulsrichai, S., Tongpo, A., Sriapha, C., Wongvisawakorn, S., Rittilert, P., Kaojarern, S., Wananukul, W., 2013. Kratom abuse in ramathibodi poison center, Thailand: a five- year experience. J. Psychoactive Drugs 45, 404–408. http://dx.doi.org/10.1080/ 02791072.2013.844532.

Vicknasingam, B., Narayanan, S., Beng, G.T., Mansor, S.M., 2010. The informal use of Ketum (Mitragyna speciosa) for opioid withdrawal in the northern states of penin- sular Malaysia and implications for drug substitution therapy. Int. J. Drug Policy. 21, 283–288. http://dx.doi.org/10.1016/j.drugpo.2009.12.003.

Walker, E.R., McGee, R.E., Druss, B.G., 2015. Mortality in mental disorders and global disease burden implications: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 72, 334–341. http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.2502.

Walsh, Z., Gonzalez, R., Crosby, K., Thiessen, M.S., Carroll, C., Bonn-Miller, M.O.1, 2017. Medical cannabis and mental health: a guided systematic review. Clin. Psychol. Rev. 51, 15–29. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2016.10.002.

Ward, J., Rosenbaum, C., Hernon, C., Mccurdy, C.R., Boyer, E.W., 2011. Herbal medicines for the management of opioid addiction. CNS Drugs 25, 999–1007. http://dx.doi.org/ 10.2165/11596830-000000000-00000.